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1、.,发热待查的诊断思路,.,发热待查的诊断思路,发热待查的定义 发热待查的诊断步骤 发热待查的病因分析,.,一、发热的定义, 人体正常体温范围,平均体温37.0波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。, 发热的定义,口温高于37.3，肛温高于37.6，腋温高于37.2，或一日体温变动超过1.2 ,.,什么是发热待查？,较长时间的发热病人？ 门诊治疗无效的发热病人？ 常规抗生素治疗无效的发热病人？ 需住院治疗的不明原因发热病人？,.,发 热 待 查 （fever of unknown origin,FUO）,定义：发热病人，经常规检查和治疗， 体温仍不能恢复正常，诊断不能明确，称
2、为发热待查。,翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,.,诊断标准,国内：病程2周以上，体温多次超过38.5， 经完整病史询问、详细体检后仍不能明确诊断者。国外：病程3周以上，体温超过38.3，入 院1周仍不能明确诊断者。翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,.,观察热程 仔细追问病史 全 面 反 复 的 体 格 检 查 实 验 室 检 查 诊断性治疗,临床诊断步骤,.,临床诊断步骤 （1）观察热程,热程短：有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病； 热程中等：呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见； 热程长：
3、无毒血症状，发作与缓解交替出现，结缔组织病多见。,翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,.,发 热 的 热 型 与 疾 病,.,包括： 伴随症状用药史外科手术史输血史动物接触史职业史业余爱好史旅游史,临床诊断步骤 （2）仔细追问病史,翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,.,发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断 。,翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,临床诊断步骤 （2）仔细追问病史：伴随症状,.,
4、病 史 线 索（1）,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,.,病 史 线 索（2）,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,.,临床诊断步骤 （3）全 面 反 复 的 体 格 检 查,皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变Still病； 淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤； 脉络膜结核结节急性粟粒性肺结核； 心脏杂音改变感染性心内膜炎。,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,.,.,特别提示：,血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热
5、等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别,骨髓穿刺 对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳性率高于血培养） 碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤 应多部位、多次复查,.,血培养标本采集要求, 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血； 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌； 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块培养； 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。 对可疑中心静脉置管感染的患者，可以从中心静脉导管处抽血,.,临床诊断
6、步骤 （5）诊断性治疗,在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断； 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程； 不轻易使用糖皮质激素作所谓的诊断性治疗； 就诊断价值而言，对治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大，如抗痨试疗、抗疟疾试疗,陈灏珠 主编.实用内科学.第11版.北京 人民卫生出版社，2003,.,发热待查的病因分析,.,FUO病因构成,.,引 起 发 热 的 常 见 病 因,发热性质 病 因 疾 病各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性，全身或局灶感染感染性 真菌、支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫
7、等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 中枢性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,.,一、感染性疾病,感染仍是FUO最常见、最重要的原因 常见的疾病有：结核病伤寒感染性心内膜炎败血症和腹腔脓肿其它少见的包括CMV病毒HIV、阿米巴和真菌等,.,一、感染性疾病,1、结核病：为感染性疾病中的首位，大约2/3的结核表现为肺外结核，
8、老年居多，临床表现多种多样，很不典型深部淋巴结结核肝结核脾结核泌尿生殖道结核血型播散性结核 脊柱结核结核性脑炎、脑膜炎,没有明确感染灶!,.,一、感染性疾病,肺结核及颈淋巴结核 一般不难诊断，可经X线胸片、痰查抗酸杆菌、淋巴结活检及TB-DNA等确诊。,.,一、感染性疾病,肝结核 很难诊断，一般需要病理证实，试验性抗痨治疗很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大，持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性，如伴贫血，球蛋白增加，碱性磷酶增高及血沉增快者，应行肝穿刺活组织检查，必要时在腹腔镜直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位，且患者一般状态较好、乙肝标
9、记阴性者，应及早剖腹探查确诊。,.,一、感染性疾病,脾结核 可以FUO及脾肿大为主要表现，发热伴左上腹不适者应作腹部B超或CT扫描，有时可发现脾内占位病变，因脾结核或脾型淋巴瘤单凭临床表现和影像学鉴别有一定困难，12个月试验性抗结核治疗亦难奏效，及时剖腹探查有帮助诊断的作用。,.,一、感染性疾病,脊柱结核 好发于下胸腰椎，患者常诉腰痛或髋部疼痛，活动后加重，平卧位亦不减轻，下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变，若阴性，高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT扫描以助诊断。,.,一、感染性疾病,2、伤寒 长期发热而白细胞计数正常或减低，特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次做血、骨髓、粪
10、便培养（不能排除为单独带菌者）分离到伤寒沙门菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价，恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义。,.,一、感染性疾病,3、感染性心内膜炎（急性、亚急性）造成诊断困难的原因有: (1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音; (2) 除发热外其他临床表现很少; (3) 血培养阴性( 常因已用抗生素治疗或培养基选择错误或培养时间不够) 。超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态, 有助于诊断。必要时可行经食道超声,.,一、感染性疾病,4、腹腔内脓肿尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。细菌性肝脓肿 患者毒血症状重，多表现为：寒战、弛张高热，肝区胀痛等，
11、易并发中毒性休克，周围血白胞总数及中性粒细胞增高，腹部超可见多发液性暗区，早期可见低回声区内有点状回声增强，腹部扫描有利于确诊。此外，本病可继发于败血症，血培养可分离到金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。,.,一、感染性疾病,5、病毒性疾病一般病程自限，EB病毒和巨细胞病毒感染可作为FUO的病因，诊断主要依据为分离到病毒，或血清学相应抗原或特异性Ig抗体检测。AIDS患者并发机会感染时也可表现为FUO，重视病史并检测抗体有助诊断。,.,一、感染性疾病,6、深部真菌病在FUO 病因中所占比例不大, 但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表现
12、不典型, 但病情进展快, 病死率高, 更应引起重视。,.,二、结缔组织病,常见的引起发热的结缔组织病有：系统性红斑狼疮（SLE）类风湿关节炎成人Still病多发性肌炎皮肌炎系统性血管炎干燥综合征以痛风为代表的结晶性关节炎,.,二、结缔组织病,结缔组织病发热的原因有：1、发热是结缔组织病本身引起2、并发微生物感染3、合并其它疾病,.,二、结缔组织病,1、SLE 弥漫性结缔组织病的原型，免疫复合物性血管炎是其基本病理改变，在早期SLE能者，以发热为主要临床表现者占60左右。起病时可以仅以发热为主要临床症状，或者发热的同时伴有浆膜炎、肾炎，关节炎的临床表现。因此容易误诊为结核性胸膜炎、泌尿系感染、肾
13、小球肾炎或类风湿性关节炎。,.,二、结缔组织病,2、多发肌炎和皮肌炎 发热也常常是炎性肌病包括多发肌炎和皮肌炎的首发症状，且多呈持续性高热，有时伴有肌痛和肌无力有关肌酶谱检测、肌电图和肌活检等检查，或许会有异常发现，有助于炎性肌病的诊断。,.,二、结缔组织病,3、成人型Still病常以发热为其主要临床表现，但同时多伴有外周血中白细胞增多、皮疹、关节炎、肝功能异常、铁蛋白升高等征象，抗菌治疗无效，糖皮质激素反应较好。 4、类风湿性关节炎，风湿性多肌痛 可以表现为低热，偶而亦可高热，这类病人在发热的同时，也会有关节炎、关节畸形或肌痛的症状。,.,二、结缔组织病,5、系统性血管炎 如大动脉炎初期常有
14、发热，与此同时，病人伴有因相关的血管炎症而引起的血流障碍的症状和体征。例如，大动脉炎患者的病变部位的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音；6、干燥综合征 多呈慢性起病，有时可有发热，此病患者多有口干，眼干的症状，眼泪和唾液减少的临床表现，腮腺常常肿大。,.,二、结缔组织病,7、痛风 病人因病变部位受到尿酸的化学性刺激，局部常有红肿热痛等炎症症状，在急性发作时可以发热，此时须与丹毒相鉴别。,.,三、血液病,淋巴瘤 恶性组织细胞增生症 反应性嗜血细胞综合征 溶血性贫血 嗜酸性粒细胞增多症 骨髓坏死 血液病治疗相关性发热 血液病合并感染性发热,.,四、恶性肿瘤,肿瘤性疾病占FUO 的15%20% 恶性肿瘤病
15、人FUO见于两种情况:恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。 临床上，大多数恶性肿瘤引起的FUO不超过38.9，如果超过此水平，一般提示感染性因素存在。,.,四、恶性肿瘤,引起FUO常见恶性肿瘤有：淋巴瘤Hodgkin病非Hodgkin病急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴细胞性白血病原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌甲状腺转移癌嗜铬细胞瘤（罕见引起FUO的恶性肿瘤）心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）,.,四、恶性肿瘤,通常不引起FUO的肿瘤有：慢性淋巴细胞白血病结肠肿瘤卵巢肿瘤前列腺、乳腺肿瘤直肠肿瘤胰腺(无转移)大脑恶性肿瘤等,.,四、恶性肿瘤,肾细胞癌 是恶性肿瘤引起FU
16、O的经典例证，通常仅表现为发热，无其它表现，有时伴乏力和消瘦，15病例呈现间歇性发热，促红细胞生成素增多引起的镜下血尿或红细胞增多，可提示诊断。如在除外肝脏和骨骼病变前提下，出现血清碱性磷酸酶水平增高则提示该病的诊断。,.,五、中枢性发热,中枢性发热的临床特点 突然高热, 体温可直线上升, 达4041 ,持续高热数小时至数天直至死亡;或体温突下降至正常。 躯干温度高, 肢体温度次之, 双侧温度可不对称, 相差超过1.5 。 虽然高热, 但中毒症状不明显, 不伴发抖。 无颜面及躯体皮肤潮红等反应, 相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。 一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。 无感染证据, 一般不伴有白细胞增高, 或总数虽高, 分类无变化。 因体温整合功能障碍, 故体温易随外界温度变化而波动。 高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效, 这是因为体温调节中枢受损, 解热药难以对其产生影响, 所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。,
