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1、胃肠道肿瘤的治疗进展,中南大学湘雅二医院普外科 刘国清,一、胃癌的治疗 （一）早期胃癌的治疗进展 早期胃癌（early gastric cancer, EGC）首先由日本学者提出并得到公认，主要根据病变浸润深度，即病变位于粘膜下层，称为EGC。EGC又分为粘膜癌（MC）及粘膜下癌（SMC）。EGC中粘膜癌（MC）的5年生存率约为98%，粘膜下癌（SMC）约为88.7%。,早期胃癌的治疗现在仍然以手术治疗为主，近来又发展了腹腔镜手术方法。 1、手术治疗 （1）局限性手术 近几年来，国内、外学者逐渐提供对EGC的病人施行局限性手术，在不影响“根治”的前提下，保证患者术后能够过上正常人的生活。所谓局
2、限性手术，是针对胃癌D2标准根治术而言，主要缩小胃切除范围及淋巴结清扫范围。因此，对于隆起型粘膜癌20mm和隆起型粘膜下癌10mm，即可行局部的胃切除而不加淋巴结清扫，切除范围遵循“3cm原则”，即切除的边缘应距肿瘤缘3cm以上。但有人对此提出保留意见，认为即使是淋巴结阴性的EGC病人，亦要施行D2手术，主要依据有：,淋巴结受侵有假阴性结果，癌细胞浸及淋巴结窦周围时有时不能检出。 虽然切除标本未见转移淋巴结，但留下的淋巴结可能有转移灶等。EGC病人施行D2手术后，5年、10年生存率为97.3%和95.4%，明显高于D1手术的90.1%和81.1%（P0.01）。 （2）保功能手术 临床上由于适
3、合行局部切除的早期胃癌病例较少，且多数患者在就诊时，肿瘤范围已较大，有一定程度的淋巴结转移，再加上术前的漏诊，因此，为安全起见EGC患者还是采取根治手术为宜，但是在手术时，应该注意以下几点：,尽量保留有重要生理功能的幽门。 保留迷走神经的腹腔支的肝支。 即使施行全胃切除，亦应以双空肠袢或回结肠段代胃方法重建消化道。 尽量保留胰腺、脾脏。 （3）内镜手术 内镜下粘膜切除 是内镜治疗早期胃癌的首选方法。适应症有： A、肉眼20mm的型、a型癌。 B、凹陷型癌10mm且无肉眼的溃疡。切除范围应符合“2cm原则”。内镜下粘膜切除常见的并发症有出血、穿孔，据报道的发生率分别有9.1%和0.9%.,Nd-
4、YAG激光切除法 连续激光扫描照射16次，使病灶固化或轻微汽化。器械简单、操作容易、并发症少、效果好，容易被临床医生及病人所接受，需要强调的是激光治疗后34周内要行内镜复查。同时进行多点活检或刷拭法检查。如经病理证实仍有癌细胞者需要重复治疗，直到癌细胞消失。以后定期随访。,内镜下微波固化治疗法 适于直径10mm的息肉或高分化腺癌。 2、腹腔镜手术 应用腹腔镜切除早期胃癌是90年代起渐兴起的一种新方法，主要优点是，创伤少、能彻底切除，同时可对病灶及可疑淋巴结进行活检或清扫，术后病人恢复快，住院时间明显缩短。其适应症为：粘膜癌隆起型25mm，凹陷型15mm，且无明显溃疡。术后强调定期内镜检查及随访
5、。,（二）进展期胃癌的治疗 进展期胃癌的治疗：以手术为主的综合疗法（包括化疗、放疗、免疫治疗、中草药治疗和其他疗法）是了佳方案。约85%可以手术，且50%可以顺利切除。若无转移征象，半数可治愈。 手术原则是： 充分切除原发癌及其侵犯脏器； 彻底清除胃周淋巴结； 完全清除腹腔脱落癌细胞。,1、根治性切除术：适应于期胃癌的治疗，如肿瘤侵犯较广亦可行全胃切除，同时清除区域淋巴结。 （1）清除胃周围淋巴结，称根式手术； （2）清除第二站淋巴结，称根式手术； （3）清除全部可能转移的淋巴结，称根式手术。,2、联合脏器切除术： （1）联合切除横结肠系膜与横结肠：当胃窦、体部后壁癌浸及横结肠系膜、中结肠动、
6、静脉或直接侵及横结肠时； （2）尾侧半胰周围切除：对脾动脉淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结有明显转移或高度怀疑转移，或癌直接侵及胃胰韧带、胰体尾、脾脏者； （3）胰头十二指肠切除术：Borrmann 、 型胃癌尤其型胃癌溃疡呈深掘状，溃疡底直接侵入胰头组织中、淋巴结转移局限在、站以内、十二指肠首段受累或幽门下转移淋巴结侵入胰头，可获根治切除者；,（4）肝切除术：全身状态良好，胃癌直接蔓延愈着、浸及肝脏，肝转移局限于肝一叶内的孤立病灶或少数病灶者； （5）腹主动脉周围淋巴结清除术：癌已穿透浆膜或浸及周围脏器者，癌浸及肌层或浆膜下，第、站淋巴结转移阳性者。 3、姑息性切除术：癌肿已有广泛的转移，不能彻
7、底切除，而原发肿瘤尚能切除，同时病人全身情况允许时。,4、短路手术：原发肿瘤已不能切除，有幽门梗阻时可行胃空肠吻合。术后的化疗、免疫治疗及其他辅助治疗实属重要，可获比单独手术更佳的疗效。化疗可采用单一用药法（常用5氟尿嘧啶、呋喃氟脲嘧啶、优福定或丝裂霉素）和联合用药法。联合用药有：,（1）UFTM方案：优福啶（UFT）23片 次，每日3次口服，丝裂霉素（MMC）10mg，每周1次静注，共6次； （2）MFC方案：MMC10mg静注，5FU500mg静滴，阿糖胞酐（Ara-C）50mg静滴，每周1次，810次为1个疗程，此外，还可将抗癌药注入腹腔或肿瘤局部。,二、小肠肿瘤的治疗进展 1、手术 小
8、肠肿瘤都需要手术处理，特别是并发肠道大出血，肠套叠或肠梗阻等情况时，常需急诊手术处理。 （1）良性肿瘤 行肿瘤切除或和切除肠管。外生型的小肠脂肪瘤可行肿瘤局部切除，但注意和恶性肿瘤的鉴别，有条件者术中应送快速病理检查。,（2）恶性肿瘤 应尽可能行根治术，切除范围包括含肿瘤在内的上下各1015cm肠段及区域淋巴结，位于十二指肠应根据所在肠断采用不同的根治术；位于回肠末端距回盲瓣不足5cm时需切除回盲瓣或行右半结肠切除；如肿瘤广泛转移无法根治时，可行姑息性切除术或短路手术。 2、腹腔镜手术 可将病变的肠段从扩大的穿孔拉至腹壁外行小肠切除吻合术，再放入腹腔，技术和设备条件良好者亦可直接在腹腔内手术。
9、,3、小肠肿瘤合并出血的治疗 症状显著而各种检查仍不能肯定出血原因时，应行剖腹探查术。术中应仔细检查各段小肠，有困难时可借助纤维内镜或作强光透照法对小肠逐段检查，有助于发现出血病灶。 4、化疗 小肠淋巴瘤的手术可达到明确诊断和缓解症状的目的，术后必须辅以化疗。化疗一般以5Fu为主。,三、大肠癌的治疗进展 大肠癌在世界肿瘤病死率中居第三位，在西方癌症病死率中居第二位。近年，随着社会经济的发展，生活方式和饮食习惯的改变，在我国大肠癌发生率呈上升趋势，从20世纪70年代至今平均发生率以42%的年增长率增加，大肠癌已在我国常见的恶性肿瘤中名列第五位。因此，提高大肠癌的诊断和治疗水平，做到早期诊断，及时
10、治疗，提高患者生存率和生活质量意义重大。,（一）大肠癌的治疗观念：对于粘膜癌一般认为纤维结肠镜下局部切除是充足和安全的，对粘膜下癌是否可以进行纤维结肠镜下切除尚有争议，主要因为粘膜下癌存在约15%的淋巴结转移率。有报道认为粘膜下注入生理盐水后行纤维结肠镜局部切除早期大肠癌是安全有效的，具有微创和经济的优点，对溃疡较大或注入生理盐水后粘膜不能隆起者立即改为开腹手术，对切除的标本进行仔细的病理检查是否有癌残留，术后1年内每36个月进行腹部B超和CT或钡剂检查，1年后每年复查。,对早期大肠癌（ 期或部分T3的期）切除原发灶，密切随访。对低分化的大肠癌（ 期或部分T4的期）的治疗上有争议，美国国立综合
11、癌症网络建议后续化疗，但许多研究表明提高生存率不至5%。对晚期大肠癌（期）患者是否手术尚存争议，有研究发现接受了癌灶切除患者的生存期明显长于非手术患者，期患者预后不良因素包括：,年龄65岁； 存在多发转移灶； 术前血清CEA500mgml； 术前乳酸脱氢酶350UL； 术前Hb100gL； 肝脏转移灶体积肝脏体积的25%。,对于晚期大肠癌（TNMIV期）伴有骨转移者预后很差，大多数患者死于1年内，以乙状结肠癌多见，转移部位多为四肢骨和骨盆，途径为通过静脉系统。对骨转移灶进行放疗，可以减轻疼痛，防止截瘫，对伴有其他部位转移灶，如肺转移可以同时进行化疗。也有人认为对存在肝脏转移病灶的期患者可以多次
12、切除病灶，如有可能可以同时切除其他部位转移灶，如肺转移灶，可以延长患者生存期。此外，有报道晚期大肠癌伴有肺转移者切除原发灶和转移灶，其3年和5年生存率明显高于非切除者。,（二）大肠癌梗阻的治疗：大肠癌梗阻发生率为8%29%，一般见于老年女性，大多数出现于左半结肠，尤其是脾曲，发生率约50%，梗阻后穿孔发生率为1%5%。大肠癌梗阻一般认为是癌种浸润的结果，大多为Dukes C期和D期患者，其手术切除率、生存期低于非梗阻性大肠癌患者。,CT扫描可以了解梗阻的部位和范围。治疗一般采取结肠造口、盲肠造口或回肠造口术、二期切除癌肿，最后恢复肠道连续性。也可以一期行结肠次全切除、回结肠吻合或回直肠吻合术。
13、近年，对不能切除的直肠癌或乙状结肠癌采取盲肠造口和Na:YAG激光照射治疗，可以有效解除梗阻、减轻出血，缩小癌肿，部分患者可以实施二期切除肿瘤。最近有报道在x-ray或结肠镜引导下将自膨式支架穿过梗阻部位，可以有效缓解症状，后期进行造口很少，适用于年老体弱不能耐受手术切除的患者。,（三）大肠癌的辅助治疗：大肠癌的辅助治疗通常指化疗、放疗和免疫疗法，辅助治疗可以提高手术治疗的疗效。期患者根治性手术后不辅助治疗5年生存率85%，期和期患者根治性手术后有很高的复发率，必须进行辅助治疗提高手术的疗效。,1、化疗：5FU仍是大肠癌最主要的化疗药物，通过在细胞内转化成各种侧代谢产物抑制胸腺嘧啶的合成从而抑
14、制DNA的合成，但对其使用时限和最佳剂量范围一直存在争议。术前短时期的化疗可以有效延长生存期，降低病死率和转移发生率，术后化疗可以随机双盲研究表明无论使用大剂量还是小剂量的亚叶酸或左旋咪唑，大肠癌的生存率和复发率相似。,2、放疗：是有效的局部区域性辅助治疗措施，对高危患者有效的辅助治疗措施是术前短暂放疗，术后常规化放疗。术中放疗仅在少数医疗中心使用，只有放疗剂量超过癌种周围正常组织的耐受程度时放疗才有明显效果。有高度复发危险性的区域为放疗的区域。,3、免疫治疗：大肠癌患者术后机体免疫能力下降，可以导致术前已经存在的转移灶过度生长和种植。研究表明小剂量的粒巨嗜细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）
15、可以增强免疫应答。第一种用于肿瘤治疗的单克隆抗体edrecolomab,是一种鼠源性LgG2A抗体可以结合人肿瘤相关Ep-CAM抗源，已有用edrecolomab作为辅助治疗措施治疗期大肠癌的报道。,抗肿瘤疫苗可以增强机体对大肠癌的免疫应答，已有研究表明接受BCG治疗的结肠癌生存期延长，已有白介素对肠癌有较好疗效的报导。基因治疗包括免疫刺激、修正突变基因、药物前体活化剂和肿瘤溶解病毒治疗，也包括病毒介导酶前体的治疗。用基因编码的酶转染患者细胞，可以将前体药转化成化疗药，实验室研究已经取得了令人振奋的结果。,4、辅助治疗的最新进展：口服化疗药物，常见方案有氟嘧啶联合亚叶酸和capecitabin
16、e eniluracil。一种拓扑异构酶抑制剂irinotecan通过导致单股DNA链断裂从而抑制细胞分化，期临床研究表明明显抗大肠癌活性，并且可以增加5FU联合亚叶酸治疗大肠癌的疗效。一种第三代的顺铂衍生物cxaliplati可以诱导DNA发生交联导致凋亡，亦可以增强5FU和亚叶酸的疗效。,（四）治疗技术的进展：直肠全系膜切除术（TME）的概念最早是Heald于1982年提出，要求在直视下锐性沿筋膜间隙分离，完整切除直肠系膜，包括滋养血管和淋巴组织，目前在一些欧美国家TME已经成为中、低位直肠癌切除的金标准。腹腔镜辅助下结肠癌切除术（laparoscopic-assisted colectomy,LAC）是利用腹腔镜进行TME，系微创手术，其住院时间和患者术后疼痛台度均小于传统的开腹手术，可有效的防止局部癌肿复发。对晚期大肠癌的远处转移灶可通过血管造影技术，进行区域性灌注化疗，与全身静脉化疗相比，其毒副反应小，血药浓度高，疗效更好。,
