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1、胃穿孔的影像学诊断,张掖市中医医院 放射科,胃穿孔最多见于胃溃疡，是溃疡病最严重的并发症，是普通外科最常见的急腹症之一，常发生胃窦前壁小弯侧。 病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易诱发胃穿孔。溃疡穿孔发病率为所有溃疡病例的5%10%，约占溃疡病住院病例的20%30%，穿孔并出血约占10%。 临床上急性穿孔多见，十二指肠溃疡急性穿孔发病率要多于胃穿孔，约占所有溃疡急性穿孔的90%，青壮年多见，多发生十二指肠前壁。胃穿孔多见于50岁以上的中老年，有少量病人为胃癌穿孔。 穿孔发生具有季节性，冬季发生穿孔者最多。溃疡病人进食不能快，要细嚼慢咽，平时也不能过饥。,疾
2、病原因,胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。由于溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。穿孔后可发生几种不同后果。如穿孔前溃疡底已与胰肝等邻近脏器发生粘连，形成穿透性溃疡，此为慢性穿孔，少数病例溃疡底与横结肠粘连，穿孔后形成胃结肠瘘。以上两种情况大多发生在胃，十二指肠后壁溃疡穿孔，如溃疡穿孔后迅速与大网膜或附近脏器发生粘连，则可穿孔周围形成脓疡。 急性溃疡穿孔主要原因是活动性溃疡基底组织坏死，穿透浆膜层，致胃腔与腹腔相通。溃疡穿孔后，含有食物、胃液、胆汁、胰液等胃十二指肠内容物流入腹腔，首先胃酸、胆汁等刺激引起化学性腹膜炎，产生剧烈的持续性腹痛。数小时后，胃肠内容物流出减
3、少，而腹膜刺激所致渗出液增加，胃肠流出物被稀释，腹痛可暂时减轻。一般于812小时后，由于腹腔内细菌的生长和繁殖，形成细菌性腹膜炎，引起肠麻痹、败血症及中毒性休克。慢性穿孔时因溃疡在向深部发展时，多逐渐与周围组织形成粘连，表现为慢性穿透性溃疡、胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘。,临床分类,溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性三种。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位，其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。溃疡位于胃或十二指肠的游离面，前壁或上下缘，往往产生急性穿孔，胃与十二指肠内容物流入游离腹腔，引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在空腹时发生，腹腔污染仅限于右上腹部，这种穿孔常称亚急性
4、穿孔。溃疡位于胃或十二指肠的后壁，在向深部发展时，多逐渐与周围组织形成粘连，表现为慢性穿透性溃疡，属于慢性穿孔。急性穿孔临床多见，其次是亚急性穿孔。,临床表现,多有长期溃疡病史和近期加重病史，但约10%病人无明确溃疡病史。饮食不当、情绪变化等可诱其发生。溃疡穿孔临床经过可分为三个阶段：第一阶段（初期） 骤发性剧烈腹痛，如刀割样，呈持续性或阵发性加重。疼痛初始位于上腹部或剑突下，很快波及全腹，仍以上腹部为重，有时伴有肩背部放射。如胃内容物沿右结肠旁沟流至右下腹，可发生右下腹痛。因腹痛剧烈，可出现面色苍白、四肢冰凉、冷汗、脉搏快、呼吸浅等，常伴有恶心呕吐，可出现休克。查体可见病人急性痛苦面容，仰卧
5、拒动，腹式呼吸减弱，全腹有压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈“木板样”强直，肝浊音界减小或消失提示气腹存在。肠鸣音减弱或消失，腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。第二阶段（反应期） 穿孔后15小时，因患者腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸也恢复常态。但仍不能做牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。第三阶段（腹膜炎期） 在穿孔812小时后，多转变成细菌性腹膜炎，临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似。患者呈急性重病容，可出现发热、口干、乏力、呼吸脉搏加快，血压下降等全身感染中毒症状。腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳
6、痛，移动性浊音阳性。腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。病情严重，抢救不及者常因麻痹性肠梗阻、脓毒血症或败血症、感染中毒性休克而死亡。,胃穿孔透视及投照要点,胃肠道穿孔的主要X线表现是气腹即腹膜腔内出现游离气体。关于气腹的显示方法，一般是采用透视与照片检查。尤其是少量气腹的显示则尤为重要，如病情允许，立位透视并转动体位观察，此时往往能显示膈下新月形的游离气体的存在，因为气体总是具有浮游到腹腔最高处去的倾向，确定了膈下游离气体后，应即时照片以供临床参考。在病情危重而不能坐或站立时，可采用仰卧侧位投照，此时气体可上升至前腹侧壁，可以见到腹壁与肝和肠之间有气层，使肝前下缘和肠外壁显示。如情况只允许照仰
7、卧位片时，只要能详细地认真阅片，亦可能发现有价值的征象：一是见到明确的腹腔内脏器（胃肠和肝脾）的外壁；二是腹腔内某些韧带（如肝脏前力的镰状韧带）的明确显示。见到这些征象应考虑有气腹存在。如无气腹发现而临床又高度提示有急性胃肠道穿孔时，必要时可经胃管抽吸胃液后注入空气约300ml，则空气可从穿孔处逸出形成膈下游离气体，有助了胃、十二指肠溃疡穿孔的诊断。气腹长期以来是放射医师诊断胃肠道穿孔的依据并为临床医师所接受。但气腹并不一定都是胃肠道穿孔或破裂所引起，亦可见于腹部手术后，子宫及附件穿破，产气细菌腹内感染和肠气囊肿并发破裂等。,急腹症临床诊断要点,病人剧烈持续性疼痛、刀割样痛而被逼采取强迫体位的
8、，检查发现腹肌紧张，板样硬、有压痛和反跳痛，X线膈下有游离气体伴白血球增高的为胃肠穿孔。 疼痛呈较窄性，病情发展快并有休克等全身中毒症状出现较早的，多见于较窄性肠梗阻，此种病人危急，要立即进行抢救，应即输液，纠正休克和水电解质的平衡，针灸止痛。 疼痛呈持续性阵发性加剧的多为炎症伴管腔痉挛，如胆石症，胰腺炎。持续性剧痛多为波及腹膜的炎症，内出血或梗塞，如胃肠穿孔，心肌梗塞等。 仅有持续性疼痛无阵发性加剧的多为炎症而无管腔痉挛。突然持续性疼痛阵发性加剧，伴有呕吐、便秘、不排气，有时看见肠型的应考虑到肠梗阻。 有外伤史的腹痛、腹胀和口渴心慌，皮肤苍白、血压下降、无力者多为肝脾等内脏破裂出血所致。女性
9、病人突然下腹部持续性剧烈疼痛，有时呈绞痛伴有脸色苍白、四肢冰冷、血压下降、脉搏细数，并有急性贫血症，有停经史（也可无停经史）子宫后穹窿部呈波动感，穿刺可抽出血液的为宫外孕破裂引起内出血。腹部或侧腹部突然剧痛，难以忍受，呻吟不止，面色苍白、出汗，并且疼痛可沿输尿管向下放射到输尿管、外阴或大腿内测、有血尿者多为肾、输尿管结石。 上腹部偏左持续性腹痛甚至引起休克，疼痛反射至背部多为胰腺炎。疼痛开始在上腹部或脐周，逐渐加剧，数小时后转移到右下腹（阑尾点），呈持续性疼痛阵发性加剧的多为阑尾炎。腹痛喜按辗转不安多为虫症。,胃穿孔X线及CT一例（一）,胃穿孔X线及CT一例（二）,胃穿孔合并肠梗阻一例,胃肠道
10、穿孔常发生于溃疡、外伤、炎症及肿瘤。以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。穿孔穿入腹腔内时，主要出现气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等X线表现。麻痹性肠梗阻腹平片表现为：胃、小肠和结肠有充气呈轻度至重度扩张。小肠充气可轻可重，结肠充气多数较显著，常表现为腹周全结肠框充气。立位见肝、脾曲结肠处最明显；卧位气体多见于横结肠及乙状结肠。小肠充气分布多在结肠框以内的中腹部，鉴别困难时侧位透视见其位于前腹部，扩张重时，肠襻呈连续的管状；扩张轻时，表现为分隔状充气肠管。腹部立位平片中，扩张的胃和小肠、结肠内出现宽窄不一的液平面，这些液平面可高低不等，液平面静止不动。一般液平面数量少于机械性肠梗,不典型消化道穿孔一例,患者，男性，78岁，剧烈腹疼4小时。 摄腹部站立后前位片显示：右侧膈面下似有小弧形线样透亮影，左侧膈面下因胃泡掩盖不能确定是否为游离气体影；摄站立右侧弯腰位可见左侧膈面下出现移位性气体影，其气体位置从左膈面下向外下方移位，从而证实左膈下为游离气体影，最终明确了“消化道穿孔”的诊断。,消化道穿孔膈下游离气体至膈下脓疡的演变过程！,以下是一组消化道穿孔的病例。从穿孔10小时至10天所拍的胸片，各时期的病例膈下游离气体的不同X线表现。各位可从中分析对比一下消化道穿孔后，从膈下游离气体到膈下脓疡的变化过程，其X线的表现又何不同。,
