颅脑损伤ppt课件_1

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1、颅脑损伤,青海大学附属医院康复医学科,概述,颅脑损伤又称为脑外伤，是指头颅和脑受到外来暴力撞击所遭受的外伤，除颅骨和脑组织直接受到损伤外，还常常并发颅内血肿、脑水肿、颅内压增高等继发性损伤。 颅脑损伤发生率3，次于四肢伤居第二位，其死亡率（25%）和致残率高，居第一位。,常见病因,最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌伤、坠落伤、打击伤、挤压伤。 好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的2倍。,发病机制,颅脑损伤是外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变。 损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。,临床分型,按损伤方式：开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤开放

2、性颅脑损伤:直接或间接的暴力作用于头部而引起头皮、颅骨、硬脑膜破裂、脑组织与外界相通， 外伤未引起脑组织与外界相通的称为闭合性颅脑损伤。 临床上大多数颅脑损伤为闭合性损伤，,临 床 分 型按损伤部位 局部颅脑损伤弥漫性颅脑损伤 局部颅脑损伤:暴力损伤是以着力点的损伤或灰质的挫伤为特征，引起脑实质及表面出血。 弥漫性颅脑损伤:除了局部损伤外，对脑的旋转与震荡力可导致弥漫性损伤，结果是严重的广泛的白质退行性变化。,临 床 分 型,按损伤性质： 原发性颅脑损伤继发性颅脑损伤,原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡。 继发

3、性脑损伤包括脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等，这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可以加重原发性脑损伤的病理改变。,脑震荡 原发性脑损伤 脑挫裂伤弥漫性轴索损伤 原发性脑干损伤脑水肿 继发性脑损伤 颅内血肿,脑震荡,临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。意识障碍与脑干网状结构受损有关，外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。,临床表现： （1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。一般以30分钟为限。 （2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程

4、度而定，有偏瘫、失语等。 （3）头痛、恶心、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关或植物神经功能紊乱，要注意排除血肿。 （4）生命体征：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿ICP BP、P、R 、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。 （5）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。,脑挫裂伤,弥漫性轴索损伤,临床表现： 受伤当时立即出现昏迷、时间较长。累及脑干，出现瞳孔改变。 辅助检查 CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊 区、三脑室周围多个点状或片状出血。MRI: 检出率较高。 惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性

5、轴索损伤。,弥漫性轴索损伤,（1）意识障碍：立即出现，持续昏迷，长期不醒，植物状态，持续3个月不醒。（2）瞳孔和眼球运动变化： 中脑损伤：两瞳孔不等，伤侧大。桥脑损伤：两瞳孔极度缩小，同 时伴有眼球运动异常，分离斜视。 （3）交叉瘫：脑干一侧性损伤表现。中脑：同侧动眼神经麻痹，对侧肢体麻痹。桥脑：面神经麻痹，对侧肢体麻痹。 5）生命体征紊乱：脑干呼吸中枢 ，血管中枢。a 呼吸节律紊乱。b体温：高热。低体温。,原发性脑干损伤,脑水肿,临床表现： 脑损害症状 ：多发生在局部脑挫裂伤灶的周围。常见的症状为癫痫与瘫痪症状加重，或因水肿范围扩大，波及语言运动中枢引起运动性失语。脑损伤后，如症状逐渐恶化，

6、应多考虑脑水肿所致。弥漫性脑水肿，可因局限性脑水肿未能控制，继续扩展为全脑性，或一开始即为弥漫性脑水肿。 颅内压增高症状： 表现为头痛、呕吐加重，躁动不安，嗜睡甚至昏迷。眼底检查可见视乳头水肿。早期出现生命体征变化，脉搏与呼吸减慢，血压升高的代偿症状，如脑水肿与颅内压高继续恶化则可导致发脑水肿生脑疝。 其他症状：脑水肿影响额叶、颞叶、丘脑前部可以引起精神障碍，严重者神志不清、昏迷。颅内压增高也可引起精神症状。有时体温中度增高，脑水肿累及丘脑下部，可引起丘脑下部损害症状。,颅内血肿,颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，占闭合性的10%和重型的40%50%。 按血肿的来源和部位分： 1.硬

7、脑膜外血肿;意识障碍：昏迷-清醒-再昏迷;颅内压ICP升高;动眼N损伤引起患侧瞳孔散大；锥体束征：病变对侧伤后一段时间出现或呈进行性加重的肢体活动障碍。CT检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓形高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况 2、硬脑膜下血肿;意识障碍：进行性加重；ICP增高；瞳孔改变；神经系统体征；CT：脑表面出现半月性、新月性的高密度影 3、脑内血肿：主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同硬膜下血肿,硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿,临床表现,意识障碍,头痛、呕吐,生命体征改变,眼部征象,神经系统局灶症状与体征,颅脑损伤 临床表现,（一）意识障碍,由于受伤的严重程度

8、不同，可有多种表现。由轻至重可分为： （1）嗜睡：能唤醒，可勉强配合检查及回答问题，反应迟钝，停止刺激后入睡； （2）朦胧：给予较强的痛刺激或语言刺激方可唤醒，只能作一些简单、模糊或条理不正确的回答； （3）浅昏迷：意识迟钝，无语言反应，对强痛刺激有逃避动作，深浅生理反存在； （4）昏迷：意识丧失，对强痛刺激反应也迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜反射和吞咽反射可存在，常有小便失禁； （5）深昏迷：对外界一切刺激无反应，各种反射消失，瞳孔光反应消失，肌张力消失或极度增强。,（二）头痛、呕吐受伤局部可有疼痛。但头部多呈持续胀痛，常伴有恶心和喷射状呕吐。 （三）生命体征改变体温、呼吸、脉搏、

9、血压可以反应颅脑损伤的程度。生命体征正常或轻微变化多表示伤情较轻，病情平稳；生命体征变化较大多提示病情危重，急需处理，如血压升高、脉压差加大，心率缓慢或异常加快，呼吸深慢和节律不规整等。,（四）眼部征象 由于颅脑损伤病人多有昏迷，观察瞳孔、眼球运动及眼底改变可较客观地了解病情。瞳孔：正常人直径为3-4mm，小儿略大，双侧等大同圆，脑疝时,早期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。晚期：瞳孔散大，光反射消失。一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。正常眼球位置对称，各方向运动灵活，如有同向凝视或固定，或视轴散开等提示颅内受损。眼底检查如发现视乳头水肿、出血等提示颅内高压或眼球内受伤。,（五）神经系统局灶

10、症状与体征颅脑受伤后可以出现一种或多种症状：1.随意运动、言语、精神活动的异常；2.失语、书写不能；记忆力、计算能力差；3.躯体麻木、肢体单瘫或偏瘫、肌张力失调；4.尿崩、高热、消化道出血；5.全身强直；6.共济运动失调；7.吞咽不能、声音嘶哑，口角歪斜等。,辅助检查,CT检查：CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。 MRI 检查可显示大脑半球、脑干及小脑等部位的损伤。,颅脑损伤诊治要点,(1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2) 明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注

11、意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。(3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。(4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。,颅脑损伤与脑卒中的不同之处,颅脑损伤的处理原则,（一）病情观察 动态观察病情是早期发现脑疝、早期手术治疗、改善预后的先决条件。 1.意识 意识障碍程度，作为判断脑损伤轻重最重要指标。 2.瞳孔 一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。 3.神经系统体征 进行性偏瘫脑疝-血肿。 4.生命体征紊乱。a 呼吸节律紊乱.b体温：高热。 低体温。 5.其它 剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。,（二）特殊监测,1. C

12、T检查:有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。 2. 颅内压监测： 颅内压2.7kPa（270mmH2O）一般无需手术，颅压持续升高，提示血肿，考虑手术。颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后差。 3.体感诱发电位 给皮肤或末梢神经以刺激，神经冲动沿传入神经经脊髓、丘脑传入大脑皮层中央后回感觉区，在刺激的对侧头皮相应部位记录到的电活动 异常诱发电位越少，在3个月内越能取得较好的恢复效果。若脑干诱发电位明显异常，经过康复干预，最大恢复时间可延长到12个月。,（三）脑损伤的分级,（1）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷30分钟；神经系统（-），

13、脑脊液（-）。 GCS 1315分。 （2）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有神经系统阳性体征，有轻度的生命体征改变； GCS 812分。 （3）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷12小时，有明显的阳性体征；有明显生命体征变化。 GCS 37分。,（四）急诊室处理要求,1. 轻型（级）留院动态观察病情。2. 中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。3. 重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。,昏迷病人的处理七点注意事项,(1) 保持呼吸道通畅：吸净痰、血块、呕吐物、异物，及时气管插

14、管。 (2) 保证充足通气：维持血气在正常范围，必要时行过度通气。 (3) 维持循环稳定：头损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。,(4) 迅速作出诊断：根据受伤机制、着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。 (5) 需要时进行外科干预：有血肿及时清除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。 (6) 保持水电平衡：强调需要多少补充多少。 (7) 医疗文件的书写和其它必需的辅助检查：客观的记录和其它检查。,（五）昏迷病人护理与治疗,1.保持呼吸道通畅最为重要。防止误吸和 窒息。 2.头位与体位：头高15，减轻脑水肿。定时翻身。 3.营养：早期肠外营养，肠

15、功能恢复肠内 营养。 4.尿潴留保留导尿。 5.促苏醒治疗。胞二磷胆碱，神经营养药。,（六）脑水肿治疗,脱水：脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，但必须保持血容量正常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。 2. 激素治疗：采用30 ml/kg甲基泼尼松龙的冲击治疗方案，无论在动物实验还是临床研究中，均被证实对神经功能的恢复有明显效果。对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护作用，可有效降低病死率和致残率。,（七）手术治疗,颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2）颅内压2.7Kpa（270mmH2O）并呈

16、进行性升高；（3）幕上血肿30ml，幕下血肿10ml，或CT示中线移位1cm者。,手术方式,1. 开颅血肿清除术。2. 去骨瓣减压术。3. 钻孔探查术。4. 脑室外引流术。5. 钻孔引流术。,（八）对症治疗与并发症处理,1.发热：脑干，下丘脑，感染。 2.躁动：确定病因后才能处理。 3.外伤性癫痫： 1-2年抗癫痫治疗 4.消化道出血：（1）抗酸剂（2）急性期：凝血酶，冰盐水洗胃 5.尿崩：药物治疗。 6.肺水肿：1）头胸稍高。 2）气管切开3）脱水 4）呼吸机辅助,康 复 评 定,康复评定的意义 了解功能障碍的程度，判断预后 以此为依据制定合理的康复方 判断康复治疗的疗效 早期评定，正确评价，恰当地使用评价工具 康复评定内容意识障碍、运动-感觉功能障碍、言语-交流功能障碍、认知-知觉功能障碍、日常生活活动障碍、社会心理等,（一）严重程度的评定根据昏迷时间长短，将颅脑损伤分为四型： 轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者 中型：总分9-12分，伤后昏迷20分钟-6小时 重型：总分6-8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上 特重型：总分3-5分 GCS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对预后也有估测意义。,