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1、黄元成同济医院感染科,败 血 症（Septicemia）,TONGJI MEDICAL COLLEGEHUAZHONG UNIVERSITY OF SCIENCE & TECHNOLOGY,一、概述 二、病原学 三、发病机制与病理改变 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预防,败血症（septicemia）指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身感染，临床出现畏寒、发热、皮疹、关节痛及肝脾肿大，感染性休克（40%为G），迁徙性病灶（金葡菌）,概 念 Conception,概 念 Conception,菌血症（bacteremia）指细菌在血流中短
2、暂出现的现象，一般无明显毒性症状脓毒血症（sepsis）指宿主对微生物及其毒素所产生的全身反应,全身炎症反应综合征（SIRS）,指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上者：体温38或90次/分；呼吸20次/分或二氧化碳分压12109/L或未成熟细胞10等,概 念 Conception,一、概述 二、病原学 三、发病机制与病理改变 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预防,一、革兰阳性球菌 (1)葡萄球菌 金葡菌：最常见（50%)表葡菌：多见于院内感染败血症 (2)链球菌 肺炎链球菌：见于免疫缺陷者、老人和婴幼儿B组链球菌： 常可引起新
3、生儿败血症 (3) 肠球菌 所致败血症比例逐年增加,常见的病原菌（pathogen）,金葡菌,肺炎链球菌,二、革兰阴性细菌 （1）大肠埃希菌：最常见 （2）铜绿假单胞菌：院内感染败血症常见致病菌 （3）肺炎克雷伯杆菌 （4）其他：阴沟肠杆菌、不动杆菌、产碱杆菌等,近年来，肺炎克雷伯杆菌、产气杆菌、假单胞菌属、不动杆菌属及产碱杆菌有增多趋势,常见的病原菌（pathogen）,大肠杆菌,绿脓杆菌,三、厌氧菌 占57% （1）脆弱类杆菌：最常见 （2）梭状芽胞杆菌 （3）消化链状菌,常见的病原菌（pathogen）,四、真菌 （1）白色念珠菌：最多见 （2）曲霉菌 （3）隐球菌,常见的病原菌（pat
4、hogen）,白色念珠菌,五、其他 条件致病菌 单核细胞增多性李斯特菌、凝团肠杆菌、腐生葡萄球菌 分枝杆菌 可发生于免疫缺陷者如艾滋病人，长期留置静脉导管的恶性肿瘤病人,常见的病原菌（pathogen）,复数菌败血症 指临床上同一血培养标本或72小时内从同一病人不同血培养标本检测到2种或2种以上（含2种）致病菌,致病菌的种类随不同年龄、性别、感染灶、原发病、免疫功能、感染场所和不同地区而有所差别,湖北省三甲医院病原菌构成的变迁,2006年湖北省三甲医院常见病原菌构成,分离株数：19037（不包括儿童医院） G+ 36.0% G- 64.0%,湖北地区MRSA 检出率（%）,湖北地区ESBLs菌
5、株检出率（%）,一、概述 二、病原学 三、发病机制与病理改变 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预防,（一）发病机制,致病菌入侵途径 人体的防御免疫 病原菌的致病力,发病机制 pathogenesis,1.入侵途径 革兰阴性杆菌:胆道、肠道或泌尿生殖道炎症 金葡菌:皮肤化脓性炎症、烧伤创面感染、肺 炎、中耳炎、口咽部炎症及女性生殖道炎症 铜绿假单胞菌:尿路、呼吸道及皮肤创面感染 厌氧菌:肠道、腹腔及女性生殖道炎症 真菌:口腔、肠道及呼吸道感染,2.人体的防御功能 各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血症最重要诱因 中性粒细胞减少、缺乏 肾上腺皮质激素、广谱抗生素
6、、放疗、细胞毒类药物、大手术 各种导管、插管 严重的基础疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等,发病机制 pathogenesis,3.病原菌的致病力 细菌毒力和数量 金葡菌酶、外毒素 革兰阴性杆菌内毒素 铜绿假单胞菌酶、外毒素 肺炎链球菌荚膜、毒素、酶,发病机制 pathogenesis,毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、皮疹 单核吞噬细胞增生活跃：肝脾肿大 组织和脏器细胞肿胀、变性、坏死 迁徙性脓肿多见于肺、肝、肾、骨、皮下组织等处,（二）病理改变,一、概述 二、病原学 三、发病机制与病理改变 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预防,毒血症症状 皮疹 关节症状 肝脾肿
7、大 迁徙性损害原发感染灶,主要临床表现,1.毒血症症状,突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型 全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 . 心动过速和呼吸急促 重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病 新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温,临床表现 clinical situations,2.皮疹,出血点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲床 荨麻疹、猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生,临床表现 clinical situations,关节炎 关节肿痛 关节腔积液,3.关节症状,临床表现 clinical situations,一般轻度肿大
8、 并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显,4.肝脾肿大,临床表现 clinical situations,细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及 以金葡菌及厌氧菌败血症常见,5.迁徙性损害,临床表现 clinical situations,6.原发感染灶,大多数败血症有原发灶，病原菌随原发部位不同而不同 确定原发灶对选用抗生素具有重要意义,临床表现 clinical situations,（二）不同致病菌败血症 临床特点,原发病灶：皮肤粘膜、肺部化脓性炎症 起病急，原发病灶出现后一周内发生 皮疹形态多样化，瘀点最常见，脓胞疹有利诊断 感染性休克少见 关节症状明显 易发生迁徙性病灶，如肺炎、脑膜炎
9、、心内膜炎等,1.革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌）败血症的临床特点,慢性病基础，病前状况差，女性和老年患者常见 原发炎症：胆道、泌尿道、肠道感染、女性生殖道与呼吸道感染 间歇热或弛张热双峰热常见，伴寒战、大汗 早期出现感染性休克 关节痛、皮疹及迁徙病灶较G败血症少见 部分患者可出现相对缓脉,2.革兰阴性菌（大肠杆菌）败血症的临床特点,高胆红素血症 易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染 局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有特殊腐臭气味 婴幼儿发生率高,3.厌氧菌败血症的临床特点,多为院内感染，常发生于有严重基础疾病、免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、化疗及静脉插管输液（特别是高营养
10、治疗）、透析疗法等患者 大多发生在严重原发疾病的后期，病情进展缓慢，其毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免疫缺陷者在应用足量抗生素后感染未被控制应考虑本病的可能,4.真菌性败血症的临床特点,（三）特殊类型败血症,新生儿败血症 老年人败血症 烧伤后败血症 医院内感染败血症,一、概述 二、病原学 三、发病机制与病理改变 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预防,1.血常规白细胞总数增多，一般在1030109/L，中性升高，严重者可出现核左移及中毒性颗粒；机体反应较差者及少数革兰阴性杆菌败血症白细胞可正常或降低，但中性增多。,实验室检查,2. 病原学检查：确诊依据血培养：
11、最重要骨髓培养：阳性率较血培养高厌氧菌败血症作厌氧培养真菌败血症作真菌培养L-型细菌败血症作高渗盐水培养,实验室检查,3.内毒素检测：鲎溶解物试验（LLT) 检测革兰阴性杆菌的内毒素，有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌,实验室检查,一、概述 二、病原学 三、发病机制与病理改变 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预防,疑诊 急性发热，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染 某一局灶感染经有效治疗后病情加重。如出现皮疹、关节炎、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断成立。确诊有赖于血培养或骨髓培养出病原菌,诊断 diagnos
12、is,诊断原发病灶 临床感染中毒症状 血培养骨髓培养 皮肤感染 急性发热、寒战 外伤史 皮疹 肠道感染 关节炎 尿路感染 肝脾肿大 阳性 胆道感染 迁徙性损害 肺部感染 白细胞、中性粒细胞增多临床诊断 确诊,诊断 diagnosis,伤寒与副伤寒 粟粒性肺结核 恶性组织细胞病 变应性亚败血症,鉴别诊断 differential diagnosis,一、概述 二、病原学 三、发病机制与病理改变 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预防,抗生素应用原则 经验治疗:降阶梯治疗、序贯治疗 联合治疗 静脉给药、剂量要足够 应选用杀菌剂、疗程宜较长,（一）病原学治疗,治 疗 T
13、reatment,1.葡萄球菌败血症 首选苯唑西林或氯唑西林，也可选用头孢噻吩或头孢唑林 耐甲氧西林金葡菌（MRSA)和耐甲氧西林表葡菌（MRSE):可选用万古霉素（或去甲万古霉素）,治 疗 Treatment,2.链球菌败血症 A组链球菌败血症：青霉素、第一代头孢、红霉素 B组链球菌败血症：上述抗生素加用氨基糖苷类 肺炎链球菌：首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素 肠球菌：首选青霉素或氨苄西林加氨基糖苷类，也可用万古霉素、去甲万古霉素、亚胺培南,治 疗 Treatment,3.革兰阴性菌败血症 首选：第2、3代头孢菌素或哌拉西林联合氨基糖苷类 铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头孢哌酮联合氨基
14、糖苷类 碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南,治 疗 Treatment,4.厌氧菌败血症 改变厌氧环境（清除病灶，切开引流） + 甲硝唑、替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、亚胺培南等,治 疗 Treatment,5.真菌败血症 两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶,治 疗 Treatment,6.其他,单核细胞增多性李斯特菌对青霉素高度敏感，常选用青霉素或氨苄西林。 JK组棒状杆菌对万古霉素高度敏感，是最佳选择，其次是红霉素、庆大霉素等。 鼠伤寒沙门菌易耐药，宜根据药敏结果选择用药，一般对第二代、第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物高度敏感。,治 疗 Treatment,去除使全身及局部免疫防御
15、功能降低的因素 治疗原发性或迁徙性化脓性病灶 维持水、电解质平衡，纠正酸中毒及碱中毒，补液，纠正休克 注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等,（二）综合治疗,治 疗 Treatment,一、概述 二、病原学 三、发病机制与病理改变 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预防,预防 prevention,1.减少有创检查及治疗2.定期置换静脉导管3.避免滥用抗生素4.严格执行院内感染控制措施,思考题,一、名词解释：败血症（septicemia） 二、细菌通过哪些途径导致败血症及感染性休克？ 三、简述MRSA败血症的治疗原则及方法。,Thank you,
