肺痿肺痈咳嗽上气病课件_1

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1、金匮要略选读,肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七主讲 牟慧琴,概念：,本篇论述三种疾病：肺痿、肺痈、咳嗽上气病。 1、肺痿病是肺脏津液大亏，久咳伤气，导致肺气微弱不振，肺脏生理功能减退的一类疾病。 2、肺痈病是外感热邪，卫阳不足；热邪入里化热，痰热壅肺；乃至热伤阴，火耗气，痰热入肺脏营血，腐血成脓的一类疾病。 3、咳嗽上气病是肺气上逆不得肃降而咳嗽喘息的一类疾病。,三病合篇的意义,1、病位相同 2、发病初期都有外感引发 3、发病初期症状都有咳嗽气喘 4、三病都是经过急慢性病理过程，而产生的难治性疾病。 由此必须鉴别诊断；治疗上在某个相同阶段，症状相同时治方可以通用。,肺痿病症状特征：,初期阶段：以肺

2、中有热而干咳少痰、咽干为主症 中期阶段：肺阴虚，久咳伤气，咳嗽短气，吐涎沫。导致肺中虚冷痿成。 痿成阶段：肺气痿弱不振，肺脏生理功能下降，症状表现为不咳嗽，不口渴，必遗尿，头眩，短气。 相当于现代医学坠积性肺炎或心肺功能不全疾病。,肺痈病症状特征：,初期阶段：以感受风热邪气，恶寒轻，发热重，咽干咽疼，影响肺气宣发而热咳。 中期阶段：以痰热壅肺，咳嗽，黄痰，胸中疼痛，甚至咳血痰，气短气喘。 脓成阶段：以咳嗽，吐脓痰如米粥，即咳吐脓液痰。（可见痰液分层） 相当于现代医学肺脓疡的疾病。,咳嗽上气病症状特征：,初期阶段：以咳嗽、咯痰、气短、气喘为主症。 反复发作：则咳嗽气短喘，可以闻及肺部哮鸣音。 相

3、当于现代医学的咳喘或哮喘病。,【辨治要领与鉴别】,1.肺痿病以阴液亏耗为疾病发生原因，久咳伤气是肺痿病的必须条件。肺痿病的主症是咳唾涎沫，脉数虚。 2.肺痈病初期亦肺热，但是痰黄量多是临床应注意鉴别的相似证。脉数实。不可混淆。 3.咳嗽上气最初为寒痰咳喘，逐渐变化亦肺热，痰壅阻肺哮喘。,原文分析：肺痿病因病机,问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。 曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。 脉数虚者为肺痿，数实者为

4、肺痈。（1）,原文分析：,肺痿的成因，是由耗伤津液，而致阴亏，产生虚热，肺燥津伤；久咳伤气而成。 如：汗多；呕吐；消渴小便利数；津亏便难加之泻下而更伤津液。 肺痿的症状：咳而吐浊唾涎沫，脉数虚。,肺痿病病因病机分析：,病因： 体质阴虚有热，重伤津液，虚热更甚 病机：久咳伤气，或虚热肺痿失治，久则阴 损及阳；阴阳两虚而痿成。 痿成：肺气衰弱，痿弱不振，不能摄纳和 输布津液，故频吐涎沫。生理功能减退。,肺痿病辨证论治：（初期）虚热肺痿,火（“火“，一本作“大“）逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。（10） 麦门冬汤方：麦门冬七升 半夏一升 人参三（一本作，“二“）两 甘草二两 粳米三合 大枣

5、十二枚 右六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。,虚热肺痿主症：,咽干，咽喉不利，干咳少痰，咯痰不利,麦门冬汤方法：生津化痰止咳,麦门冬汤方麦冬七升半夏一升，目的在于生津化痰，即治疗热痰胶着，咽喉不利，用稀释痰液的方法使痰液易于咯出。 临床治疗颌下淋巴结肿大，及淋巴结炎症，有非常好的疗效。,肺痿病阴虚有热发展成虚寒：,1临床辩证应注意知常达变。虚热肺痿是肺痿病中最常见的证型，但虚热肺痿日久，阴虚及阳，最终可转化为虚寒肺痿。,肺痿病辨证论治：肺中冷，痿成（虚寒）,肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。

6、若服汤已渴者，属消渴。（5） 甘草干姜汤方：甘草四两（炙） 干姜二两（炮）右二咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。,虚寒肺痿主症：,吐涎沫而不咳嗽，张口短气呼吸，其人不口渴，必遗尿，小便数，必眩，多涎唾。,甘草干姜汤方法意义：,在于温中健脾，脾气散精，上归于肺，此精乃脾脏之正气，及阴阳之气。故针对治疗肺之气阴两虚，比养肺阴或温肺气的方法平缓有效。,肺痿分型,虚热证-麦门冬汤-润养肺胃,降气化痰（10） 肺痿虚寒证-甘草干姜汤-温肺复气（5）,原文分析：肺痈病因病机：（2）,问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，

7、数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉（“脉“一本作“肺“）。风含于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多（“多“，一本作“时“）唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死,原文分析,肺痈是由感受风热毒邪入肺而成。其病可分三个阶段： 1、肺受温邪，病在卫分，证有发热汗出恶寒，脉微而数； 2、风热之邪，内壅伤肺，热入于营，血脉不通，证见咳，口中辟辟燥，喘满，不渴，痰粘稠，时时振寒发热，此热蓄结酿脓之势也； 3、热入血分，热腐血成脓，则吐如米粥，而难救治。 肺痈病的病理：风温表证期、毒热酿脓期、成脓期）,肺痈病病因病机分析：,病因：卫

8、气不足，外感风热， 病机：邪热在表，邪气久不能祛；入里化热，热更化火，甚至耗气；气虚不能固闭阴血，热入血分，腐血成脓。 脓成：肺气衰弱，邪未尽祛，血腐成脓。,肺痈病辨证论治：1、外感风热阶段,症状：以感受风热邪气，恶寒轻，发热重，咽干咽疼，影响肺气宣发而热咳。外感风热表证，服用银翘散不效者，鉴别诊断为卫气虚，用下列方法： 白虎加人参汤方： 知母六两 石膏一斤（碎） 甘草二两 粳米六合 人参三两右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。,肺痈病辨证论治：2、痰热壅肺阶段,肺痈，喘不得卧，亭苈大枣泻肺汤主之。（11） 肺痈胸胀满，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫

9、塞，亭苈大枣泻肺汤主之。（15）方见上，,2、痰热壅肺阶段主症及治疗,以痰热壅肺，咳嗽，黄痰，胸胀满，胸中疼痛，甚至咳血痰，气短气喘。咳逆上气，喘鸣迫塞。 降气化痰，止咳平喘。甚至用攻下泄热方法。,肺痈病辨证论治：3、肺痈脓成,咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。（12） 桔梗汤方： 桔梗一两 甘草二两 右二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。,3、肺痈脓成阶段主症及治疗,以咳嗽，吐脓痰如米粥，即咳吐脓液痰。 扶正祛邪为治法，缓待正气恢复，有祛邪之力，正气抗邪，再行调治。,原文分析：咳嗽上气病：,上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤

10、甚。（3） 上气喘而燥者，属肺张，欲作风水，发汗则愈。（4）,虚、实咳喘预后,1、此两条皆为上气 , 一虚一实 , 前后对举 , 相互比较 , 意在明确辨证 , 以免发生虚虚实实之误。 2、前条为正虚气脱 , 多见于久病重证 , 是病危之象 ,故预后不良。 3、后者为邪实气闭 , 多属新病暴发 , 治疗较易 , 故预后良好。均反映 “ 实证易治 , 虚证难疗 “ 之规律。,咳嗽上气病病因病机：分析,1、上气：肺气上逆，不得肃降。 2、肩息：是饮实停聚于肺脏，阻滞肺气通利。气喘抬肩呼吸，是呼吸极端困难的表现 3、面浮肿，肩息，其脉浮大：提示饮实较盛而正气虚衰。加利尤甚：证明气衰不治。 4、上气喘

11、而燥者，内有热，阳郁，属实证。 5、欲做风水：提示体质状态为脾肺阳气不足，宿痰停聚在肺，外感风寒之状态。,咳嗽上气病病因病机：,病因： 体质脾肺气虚，宿痰在肺，外感风寒， 病机： 邪气入里与宿痰交结在肺，肺气抗 邪，肺气上逆，不得肃降。 喘成：咳嗽，呼吸困难，气短喘。,咳嗽上气病辨证论治：1、表里俱寒,咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。（6） 射干麻黄汤方：射干十三枚（一法三两）麻黄四两 生姜四两 细辛 紫苑 款冬花各三两 五味子半升 大枣七枚 半夏（大者洗）八枚 右九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。 病因病机：外感风寒，寒饮郁肺，肺气不宣，痰阻气道。,

12、1、寒饮郁肺的咳嗽上气证治。,症状：咳痰：咳声重浊，痰多，质清稀 喘鸣，气短，喉中水鸡声。 治法：散寒宣肺，降逆化痰 方解：射干、紫苑、款冬花、半夏，肃降肺气；麻黄、生姜、 细辛，宣散风寒；五味子收敛肺气，大枣甘缓。,咳嗽上气病辨证论治：2、胶痰闭肺,咳逆上气，时时吐浊（一本作“吐唾浊“），但坐不得眠，皂荚丸主之。（7） 皂荚丸方：皂荚八两（刮去皮，用酥炙）右一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。,本条论述胶痰闭肺而咳喘分析。,1.“咳喘，吐唾浊，但坐不得卧”为本证辩证要点。痰浊壅塞气道，必须首先辨别寒、热，唾痰稠浊是热痰的明证，因此呼吸困难，若不速救治，有痰壅气闭之危险，故当

13、急治。2.皂荚丸为涤痰利窍之峻剂，使用时要注意其应用方法：酥炙、蜜丸、枣膏调服。,2、胶痰闭肺而咳喘的证治,症状：咳喘，吐唾浊，但坐不得卧，张口短气，呼吸困难。 治法：涤痰利窍 方药：皂荚丸 方解：皂荚，涤痰除垢而祛痰，使得肺气闭阻得以宣肃。,咳嗽上气病辨证论治：3、寒痰热化,咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。（8） 厚朴麻黄汤方：厚朴五两 麻黄四两 石膏如鸡子大 杏仁半升 半夏半升干姜二两 细辛二两 小麦一升 五味子半升右九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。饮气交阻，肺气不宣，阳气郁而化热，浊痰阻滞肺气。,3、寒痰热化，厚朴麻黄汤治法,症状：胸部胀满感，咳喘，

14、咽喉不利，咯痰粘稠。脉浮。（提示病症在急性期） 治疗目的：阻止痰热胶结， 治法：宽胸破气，散饮降逆，止咳平喘。 方解：厚朴、半夏、杏仁、石膏如鸡子大降气平喘； 、麻黄、干姜、 细辛、宣散风寒 小麦、 五味子、收敛肺气。,咳嗽上气病辨证论治：4、误治救法,脉沉者，泽漆汤主之。（9） 泽漆汤方：半夏半升（有本作“半斤“） 紫参五两（一作紫苑） 泽漆三斤（以东流水五斗，煮取一斗五升） 生姜五两 白前五两 甘草 黄芩 人参 桂枝各三两右九味，咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。,使用厚朴麻黄汤方后仍然咳喘的救法,症状：服用厚朴麻黄汤，胸满减轻，仍然咳喘，痰液转白。 治法：继续降气平喘： 泽漆汤

15、方：半夏、 泽漆、 白前、降气平喘；生姜、甘草 、人参、益气化痰；黄芩 、紫参、桂枝。行气化痰。,咳嗽上气病辨证论治：5、饮热迫肺,咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。（13） 越婢加半夏汤方：麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 半夏半升右六味，以水六升，先煎麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。,5、饮热迫肺治法：,症状：咳喘，胸部胀满，其人喘，目如脱状，颜面紫胀，脉浮大数者。 治法：宣泄肺热，降气平喘 越婢加半夏汤方：麻黄、 生姜、宣泄肺热；石膏、半夏、降气平喘；大枣、 甘草和中。,咳嗽上气病辨证论治：6、肺热影响心,肺胀，咳而上气，烦燥而

16、喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。（14） 小青龙加石膏汤方：麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜各三两 五味子 半夏各半升，石膏二两 右九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服。小儿服四合。,6、肺热扰心的治法：,症状：胸部胀满，咳喘，烦燥而喘，脉浮者，舌红。 治法：温振心阳，兼清肺热，降气平喘。 小青龙加石膏汤方：麻黄 、细辛、干姜、芍药 、桂枝、 甘草、 五味子 ，温振心阳， 半夏、石膏，兼清肺热，降气平喘。 强人服一升，羸者减之，日三服。小儿服四合。,总结：,寒痰咳喘：射干麻黄汤 寒喘化热：厚朴麻黄汤（不愈者，泽漆汤） 饮热破肺：越婢加半夏

17、汤 胶痰闭肺：皂荚丸 肺热扰心：小青龙加石膏汤,总结：,三种疾病均为肺脏病； 均经过一段特定的病理过程及治疗。 若不能早期痊愈，截断疾病发展，则终于成为难以治疗的疾病。,案3：入院记录：吴某，女，28岁。 2003年11月2日初诊。,主诉：恶寒发热3天，咳嗽喘息二天。逐渐加重。 现病史：患者有慢性支气管炎病史5年，3天前不慎 受凉，恶寒发热，咽痛，身体痛，咳嗽，心慌气短 咳吐稀白痰，体温37.8度。不思饮食，无胃脘不适 大便三天未解，小便清，疲乏无力，自服感冒清， 气管炎丸等药不效，自昨日起气短加重，喉中吱吱 作响，胸部胀满，痰不容易咯出，咽痛未加重仍恶 寒发热，身体疼痛，随来医院就诊。既往无特殊。,