结肠直肠肛管疾病课件_1

《结肠直肠肛管疾病课件_1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结肠直肠肛管疾病课件_1（85页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第三十四章 结肠.直肠肛管疾病,第一节 解剖概要,结肠解剖示意图,结肠解剖示意图,结 肠 的 血 供,直肠肛管解剖,直肠下部因括约肌收缩，粘膜行成8-10个隆起的纵行皱襞，叫直肠柱也叫肛柱，长12厘米。相邻两个直肠柱基底之间的半月形皱襞，叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛窦（隐窝），深约35毫米，底部有肛腺开口，此处常积存粪屑，容易感染，引起肛窦炎。肛管与直肠柱连接的部位，常有 2-6个乳头状隆起，称为肛乳头。上述解剖结构，使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿线，是直肠与肛管的分界线（图2-95）。,直肠肛管解剖,肛管起于齿状线，下止肛门缘，长34厘米

2、，由肛门内外括约肌和肛提肌围绕。直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约1215厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲， 做乙状结肠镜检查时必须注意，以免损伤肠壁。 直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层是不随意肌，内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连。在参予括约肌和排便活动中起一定作用。,直肠肛管解剖图,直肠的静脉,直肠上静脉丛 位于齿线以上的直肠粘膜下层内，扩张形成内痔。该静脉丛汇成分支后穿过直肠壁，集成直肠上静脉，经肠系膜下静脉注入门静脉。直肠下静脉丛 位于齿线以下的肛管皮肤下层，是外痔的发生部位。直接或

3、经阴部内静脉流入髂内静脉。以上两静脉丛之间有丰富的吻合支成为门静系统和体静脉系统的一个重要侧支循环通路。,肛管直肠周围间隙,肛管直肠周围间隙对临床有重要意义，又称外科解剖间隙。 骨盆直肠间隙 在肛提肌之上，腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个。 坐骨肛管间隙 在肛管两侧，左右各一。 直肠后间隙 在直肠和骶骨之间，肛提肌上方， 与两侧骨盆直肠间隙相通。 坐骨直肠间隙 肛提肌下 坐骨肛管横膈与肛门周围皮肤之间，左右各一个（图2-100）。,解剖生理概要,齿线的临床意义 齿线是直肠和肛管的分界线，线的上、下表层组织、神经、血管，淋巴液回流等都截然不同。 表层 引起的癌变不同 ：线上为直肠癌，多为腺癌。

4、线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌。 齿状线是粘膜皮肤的分界线，手术时应认真保护这一关系，若手术破坏，交界线下移，粘膜可翻出肛门外，分泌物污染衣裤，给患者造成痛苦； 排便中的作用 当粪便下行达齿线时，产生便意感。一旦遭到破坏，将影响排便感，容易使粪便积滞于直肠内。,血供不同：线以上为直肠粘膜，由直肠上下动脉供应，直肠上静脉经肠系膜下静脉回流入门静脉，扩张可形成内痔。线以下为肛管皮肤，由肛管动脉供应，直肠下静脉血经髂内静脉流入下腔静脉，扩张可形成外痔。 淋巴引流：神经不同：线以上淋巴入腹主动脉或髂内淋巴结，受植物神经支配，无痛觉，有温度觉和触觉，线以下淋巴入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结，受阴部内神经支配，

5、痛觉敏感。,直肠肛管检查法,视 诊 直肠指检 肛镜检查 直肠镜与乙状结肠镜检查 X线钡剂灌肠或气、钡双重造影检查,直肠肛管检查法,体 位,1.膝胸位 病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开 适用矮小肥胖病人。 2.左侧卧位 向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，必要时可垫高臀部1530度，适用于病重，年老体弱的病人。,3.截石位 仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，适用肥胖病人。 4.蹲位 病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。有些病变位置较高，此时肛指检也可触及,检查发现 病变，采用顺时钟定位法予以记录。如检查时取截石位，则肛

6、门后正中为6点，前方中点为12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个，见图表示,第三节 结肠癌,结肠癌 是胃肠道常见恶性肿瘤，在我国的发病率有增高的趋势，仅次于胃癌、肝癌、食管癌。 50-60岁多见。好发部位 依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠 。与其它消化道癌肿比较，生长比较慢，转移也比较晚。 发病原因与结肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有一定关系。与饮食结构的关系，主要是致癌的物质如非饱和多环烃类物质的增多，以及在结肠滞留过久，与粘膜接触的机会较多有关。因此认为与少纤维、高脂肪饮食有关。环境因素如：精神因素，钼的缺乏，阳光与维生素D缺乏。

7、此外少数有家族性，可能与遗传因子有关。,一.病理与分期,（一）大体形态分型,1.肿块型结肠癌 2.浸润型结肠癌 3.溃疡型结肠癌,1.肿块型 肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。 2.侵润型 肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发右半结肠以远的大肠。 3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是结肠癌中最常见

8、的类型，好发于左半结肠、直肠。,女，63岁 ，乙状结肠（25cm处）可见3.05.0cm由数个结节隆起融合成的 肿块，其上充血水肿、糜烂溃疡，脆易出血，基底僵硬，肠腔狭窄，镜身不能继续进入。,(二)临床分期A期 :癌局限于肠壁内A0期：癌仅局限于粘膜内A1期：癌 穿透粘膜达粘膜下层A2期：癌侵及肠壁肌层但未穿透浆膜B期 ：癌侵润至肠壁外但无淋巴结转移C期 ：伴有淋巴腺转移C1期：近处淋巴转移（肠旁）C2期：远处淋巴转移（系膜）D期 ：已有远处淋巴转移或广泛侵及邻近脏器而无法切除者。,二、临床表现（一）排便习惯和粪便性质改变 可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹

9、泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。（二）腹部包块 为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘连的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期瘤侵润较深，肿块可固定。（三）肠梗阻表现 为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢进的肠鸣音。,（四）中毒症状 由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。（五）晚期表现 有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。,小 结,左半与右半结肠癌肿，由于二

10、者在生理、解剖及病理方面的差异，其临床特点也表现不同。 右半结肠癌 肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。 左半结肠癌 肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。,三、诊断 结肠癌的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已至晚期，因此，病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时，需作进一步检查。 （一

11、）x线检查 包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查。对结肠肿瘤病人以后者为宜。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏，随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等。对较小病灶的发现还可肠腔注气作钡气双重对比造影检查效果更佳。 对有结肠梗阻症状的病人，不宜做全消化道钡餐检查，因钡剂在结肠内干结后排出困难，可加重梗阻。,（二）结肠镜检查 乙状结肠镜 直筒式，最长30公分，检查方便，可直视下活检，适合乙状结肠以下的病变。 纤维结肠镜 长120180公分，可以弯曲，可以观察全结肠，能作电切，电凝及活检，可发现早期病变。 （三）B型超声扫描、CT扫描检查 均不能直接诊断结肠癌，但对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系

12、，淋巴及肝转移的判定有一定价值。 （四）血清癌胚抗原（CEA） 对结肠癌无特异性，其阳性率不肯定。值高时常与肿瘤增大有关，结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值，复发前数周可以升高故对判断复发和预后有帮助。,四、鉴别诊断 （一）结肠良性肿物 病程较长，症状较轻，x线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，未受累的结肠袋完整。 （二）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等） 肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。x线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分。 （三）其它 结肠痉挛：x线检查为小段

13、肠腔狭窄，为可复性。阑尾脓肿：有腹部包块，但x线检查包块位盲肠外，病人有阑尾炎病史。,五、治疗手术切除是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗，免疫治疗、中药以及其它治疗。（一）手术治疗 1.术前准备 除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备包括清洁肠道：手术前二天进流质饮食；术前12天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；术前晚和手术当日清晨作清洁灌肠 肠道消毒：杀灭肠道内致病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴灵），后者可用磺胺类药物，新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分，可减少术中污染，减少感染有利愈合。,（1）右

14、半结肠切除术 适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端1520公分的盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。,(2）左半结肠切除术（图2-89） 适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。,(3）横结肠切除术（图2-90） 适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。,（4）乙状结肠

15、癌肿的根治切除（图2-91） 根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。,（5）伴有肠梗阻病人的手术原则 术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。 （6）不能作根治术的手术原则 肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中

16、毒等症状。,（二）药物治疗1.化学药物治疗 手术后 化疗一般一年 内可使用23个疗程，常用药物主要是5-氟脲嘧啶（5-fu），可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等，5-fu每个疗程总量可用710克。可口服或静脉给药，最好加入葡萄糖液中滴注，每次250毫克，每日或隔日一次。如果反应较大如恶心、食欲减退、无力、白细胞和血小板计数下降等，可减少每次用量，或加大间隔期。骨髓抑制明显时及时停药。口服法胃肠道反应比静脉给药大，但骨髓抑制反应轻。 用药期间必须注意支持治疗，并用减少副作用的药物。,2.免疫治疗 可以提高病人抗肿瘤的能力，近年来发展很快，诸如干扰素、白细胞介素、转移因子、肿瘤坏死因子等，已逐渐广泛应用，不但可以提高病人的免疫能力、而且可以配合化疗的进行。 3.中药治疗 可改善症状，增强机体的抗病能力，减少放疗、化疗的副作用，有的中药有直接的抗癌作用，如白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。用药时可辨证、辨病兼顾，加入清热解毒、活血攻坚、滋阴养血、除痰散结、调补脾胃等方面的药物。,