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1、结核病的化学疗法 屠德华,一、抗结核药物 （一）基本结核药 1、异烟肼（INH，H）：MIC为0.02-0.05g/ml，抑菌作用不受环境PH的影响，对细胞内外结核菌（A和B菌群）都有杀菌作用，对间歇生长菌（C菌群）难以发挥作用。主要是抑制脱氧核糖核酸（DNA）的合成。乙酰化的速度个体差异较大，一般可分为慢型和快型。,INH的用量：成人一日量一般为300mg，儿童为10-15mg/kg，间歇疗法成人50kg为0.5；50kg为0.6。主要不良反应有：（1）周围神经炎；（2）对中枢神经有兴奋作用；可抑制体内单胺氧化酶，使组胺在体内蓄积。当服INH同时又食用含组胺较高的鱼类（如沙丁鱼、马丁鱼等）时
2、，易发生以上反应。（3）INH对肝的影响；（4）其他少见的不良反应。,2、利福平（RFP，R）：MIC为0.02-0.5g/ml。其作用在中性环境较好，对细胞内、外及间歇生长菌（A.B.C菌群）均有作用。作用机制是抑制细菌核糖核酸聚合酶的活性，从而阻碍核糖核酸的合成。,主要不良反应 （1）肝损害；（2）流感样综合征；（3）胃肠反应；（4）其他不良反应有药物热，皮疹，急性肾功能衰竭。RFP能诱导肝微粒体酶而干扰某些药物的代谢，如可加速毛地黄毒甙的排泄，促进雌激素分解，降低避孕药、抗凝药、降糖药、镇痛药、皮质类固醇等药的效价，而降低效果。动物试验显示有致畸作用。,3、吡嗪酰胺（PZA，Z）：在酸性
3、环境中有很好的灭菌作用，对杀灭B菌群效果明显。为短程化疗方案中主要抗结核药物之一。成人一日量为1.5，间歇疗法2.0周三次。儿童剂量30-40mg/kg。主要不良反应（1）肝损害；（2）关节痛；（3）胃肠道反应；（4）其他反应有药物热，皮疹，个别有光敏反应。,4、乙胺丁醇（EMB，E）：常用剂量下对结核菌起抑制作用，能进入细胞内。成人一日量为0.75，间歇疗法为1.0-1.25周2-3次。儿童一般不用。主要不良反应（1）视神经损害；轴型视神经炎轴旁型视神经炎视网膜炎EMB的视神经损害与日剂量大小有关，早期发现停药可恢复。（2）其他不良反应，如胃肠不适，末梢神经炎，过敏反应等少见。,5、链霉素（
4、SM，S）：在PH 8左右的弱碱性环境中作用最强，是有杀菌作用。MIC为0.5-1.0g/ml，作用机制是干扰细菌蛋白质的合成，口服吸收很少，成人一日量为0.75，间歇疗法为1.0周2-3次.儿童剂量20-30mg/kg。主要不良反应（1）第八对颅神经的损害；（2）对肾脏损害；（3）其他不良反应，有过敏反应，口周发麻，局部肌肉抽搐等。,6、利福喷汀（RFT，L）：主要特点是MIC为0.04g/ml比RFP低,半衰期比RFP长4-5倍, 细胞内浓度较高，不良反应也比利福平略少，适合于间歇疗法中应用。口服成人用量0.45-0.6周2-3次。,7、对氨基水杨酸纳（PAS，P）：具有较弱的抑制结核菌作
5、用。主要使用注射剂静脉滴注，一般成人日用量8.0-1.0。主要不良反应为肝毒性，其他如过敏反应，低钾，低钙，多发性神经炎，甲状腺功能减低等。,8、丙硫异烟胺（PTH，TH）：抑制结核菌作用较弱，成人一日量为0.6. 主要不良反应为胃肠道反应，口腔炎，恶心，呕吐，腹痛、腹泻等。10%以上病人可有肝损害，其他少见不良反应有兴奋、失眠、疲乏、头痛、女性月经失调、男性乳房增大、关节痛、低血糖等。,9、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺复合剂：其目的在于防止单一用药，减少耐药性的发生，方便病人服用，易于监督管理和药品质量管理。每片含INH80mg, RFP120mg, PZA250mg。50公斤及以上每日服5片，
6、50公斤以下至40公斤服4片，40公斤以下至30公斤服3片，用于强化期。10、异烟肼、利福平复合剂：复合剂150每片含INH100mg，RFP150mg；复合剂300每片含INH150mg，RFP300mg，用于继续期。,（二）其他抗结核药物1、氧氟沙星（OFLX，O）：MIC约为0.5-2g/ml。在细胞内有较高浓度与PZA有协同作用，口服成人每日剂量强化期为600-800mg，继续期为400-600mg。主要不良反应（1）胃肠功能失调；（2）中枢神经系统；（3）过敏反应；（4）影响骨的生长及损害生长中的软骨。,2、左氧氟沙星（LVFX，V）：是OFLX的L型异构体，对结核菌比OFLX强1倍
7、。细胞内药物浓度较高，成人每日量强化期为400-600mg，继续期为300-400mg。3、阿米卡星（AK，A）：抗结核作用不及链霉素，但比卡那霉素（KM）杀菌活性高，MIC约为4-8g/ml。成人常用剂量为每日400mg肌注或静脉滴注，不良反应主要是对颅神经和肾脏的损害，电解质失衡，注射局部疼痛。,4、卷曲霉素（CPM，CM）：MIC为4g/ml左右，对耐SM，KM或AK的结核菌仍敏感。成人每日量为0.75。主要不良反应为眩晕、耳鸣、肾损害和低血钾、低血钙。5、对氨基水杨酸异烟肼（Pa）：由INH和PAS组成的分子化合物，对部分耐INH或PAS的结核菌株仍敏感，成人每日量为0.9-1.2,
8、儿童为20-40mg/kg。,（三）正在研究开发的药物1、利福布丁（RFB）：透过细胞壁和干扰细菌DNA合成能力，均优于RFP，在细胞内有较强的杀菌活性，半衰期也长于RFP。对耐RFP的菌株约1/3对RFB仍敏感。2、司氟沙星（SPFX）：MIC为0.12-0.25g/ml，较OFLX强2-4倍，动物试验能控制小鼠实验性结核病。3、莫西沙星（MXFX）：MIC为0.25g/ml，对小鼠实验性结核病的研究表明效果高于SPFX。,4、克拉霉素（CTM）：属大环内酯类药物，试管试验表明对结核菌有杀菌作用。5、阿莫西林/克拉维酸钾（Angmentin）：内酰胺抗生素和内酰胺酶抑制剂的联合应用，阿莫西林
9、在试管内的抗结核菌活性，MIC为4g/ml，但内酰胺抗生素难进入哺乳动物的细胞，对治疗结核病的前景有所影响。,（四）抗结核药的主要条件1、早期杀菌作用，即药物在治疗头几天内杀死快速生长结核菌的能力。一旦开始化疗后病人迅速失去传染性主要是由于INH的作用。2、灭菌作用，为一旦大量快速生长菌被杀死后，药物消灭“持留菌”的能力，RFP对间歇生长的结核菌（C群）和PAZ为酸性抑制的（B群）有较明显作用。3、防止联同药物产生耐药性，即一种药物防止联用药物突变耐药菌株选择的能力。INH和RFP具有高的防止联用药产生耐药性的作用，其次为SM、EMB、PZA。,高度 A H（R. S）积极生长Z（R. H）
10、R细菌生长速度 B C酸抑制 间歇生长D低度 休眠（一）抗痨药物对病灶内结核菌的作用1、抗痨药物的作用条件（1）细菌的代谢状态,（2）药物浓度药物在血液中的浓度与最低（MIC）之比值越高，药物作用越大，大于10即具有杀菌作用。INH、RFP及PZA（酸性环境）和SM（碱性环境）均能达到杀菌。,（3）药物在病灶中的弥撒性。 （4）延缓生长期。 2、防止结核菌产生耐药性的作用。表1 耐药菌发生率药物 耐药菌发生率 RFP 108 INH、SM EB、KM、PAS 106 1314、CM、VM CS、TB1 103,抗结核药物与结核菌耐药突变菌生长424h 延缓生长期 药物 结核菌 死亡 重新生长繁
11、殖 生长抑制 （恢复对药物敏感性）（ 对药物不敏感）,各种抗结核药在试管内对结核菌的延缓生长时间 药物 接触时间（h） 延缓生长天数SM 9 810RFP 6 23INH 24 510EB 24 510PZA 24 17TB1 24 0,二、标准化方案与个体化方案的应用 （一）标准化方案的要求1、经严格科学研究和大量实践证明具有高效。2、联用的药物对不同代谢状态结核菌（除休眠菌外）均有作用。3、能防止药物耐药性的产生。4、方案分强化期和继续期二个阶段。5、严重不良反应率低，绝大多数病人能接受并完成疗程。,（二）标准化方案1、初治菌阳肺结核（含急性血播、空洞的菌阴病人）2HRZE（S）/4HR；
12、2HRZE（S）/4H3R3；2H3R3Z3E3（S3）/4H3R3。 注：第2个月末痰菌阳性者延长1个月强化期， 疗程6个月不变；第5个月末痰菌阳性，第6个 月阴性者，延长继续期2个月，疗程8个月。,2、复治菌阳肺结核（除外慢性传染者病人）2HRZES/6HRE；2HRZES/6H3R3E3；2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3。 注：该复治方案对初治失败者显然不合理，应予以修改。,（三）结核病控制规划中标准方案的选择1、在原发耐药率十分低的地区强化期可用R、H、Z 3种药联用，但目前原发耐药多数地区较高并有上升，因此主张4种药联用。2、第4种药物目前多选用乙胺丁醇，主要是近年来更重视了S
13、M的耳毒作用和注射中存在的问题。,3、采用每日疗法还是间歇疗法，研究证明两种疗法效果类似，间歇疗法更方便病人和有利监督，但其条件是必须实施DOT管理，因为间歇疗法如漏服其后果更严重。4、选择时适当考虑方案的成本效益和当地经济状况。5、保证方案内抗结核药物的质量和供应。,（四）标准方案覆盖面1、应尽可能采用标准方案。2、对少数特殊情况病人，如高龄老人，合并糖尿病、尘肺、严重肝病，长期使用激素、HIV阳性等，需调整药物品种或剂量或疗程而采用个体化方案。3、在标准方案实施过程中在少数病人中发生较明显的不良反应时（如过敏、肝损害等）应及时调整，采用个体方案。4、个体方案的采用应严格掌握对象，不要随意扩大范围。对初治病例标准方案覆盖面一般应在90%左右。,三、慢性（耐多药病人）的治疗途径1、根据用药史及药敏试验，方案中应包括三种或以上敏感药物或未曾使用过的药物，强化期一般由五种药组成，继续期至少有三种药物。选择的主要药物有氟喹诺酮类，对氨基水杨酸异烟肼，1321TH，阿米卡星或（卷曲霉素），吡嗪酰胺，乙胺丁醇等。疗程为强化期（3个月）痰菌阴性后，继续期18个月左右。,2、个案病例根据药代动力学监测，调整用药剂量。3、化疗同时加免疫治疗。4、外科。5、局部用药。,
