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1、,Clinical apply of multifunctional Enteral plasmatic canal 多功能小肠营养管放置术 的临床运用,佛山市国丰诚信医疗器械有限公司总代理,正常人每日需能量7535J(1800kcal)；正常人静息消耗值（REE）104.kJ/(kg.d)；一般的择期手术约增加10%。创伤或严重感染时REE可增加20%-40%；大面积烧伤时REE约增加50%-100%；,良好的营养支持是病人康复的基础 ！,提供小肠营养,小肠营养,肠内营养(EN),肠外营养(PN),营养支持(nutritional support),通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂
2、肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。周围静脉中心静脉,肠外营养(Parenteral Nutrition ),概念,途径,怎么这么多啊,可以导致死亡,脂肪肝,一定要重视胃肠道营养,在国内外普遍应用肠外营养的过程中，人们不断发现肠外营养本身所存在的不足和在应用中经常出现的问题，使营养支持的重点又重新回到了肠内营养这一经济简便、安全有效的临床营养支持途径。,用口服或管饲来提供营养物 质及其它营养素的临床营养支持的方法口食管胃小肠,肠内营养(Enteral Nutrition ),概念,途径,符合生理经胃肠吸收的营养物质经门静脉先输送至肝脏，有利于肝脏蛋白质的合成及代
3、谢调节。,肠 内 营 养 优 势 一,食物对消化道的机械、激素分泌的刺激，有利于胃肠道结构与功能完整性的维持。术后或创伤后早期小肠营养，有利于,肠 内 营 养 优 势 二,促进胃肠蠕动恢复,减 轻 腹 胀,防止肠道粘膜萎缩,预防肠道菌群移位,创伤后消化道麻痹主要是胃与结肠； 术后12h小肠即可吸收营养物质； 麻醉状态下小肠吸收功能也存在。,早期小肠内营养的理论基础,清醒或胃肠动力学良好的患者： 1.口服2.胃内置管 昏迷或应激状态并有胃动力学障碍（胃麻痹或胃轻瘫）的患者： 1.小肠内置管 2.（同时进行）胃及食管下端的引流减压（防 治胃食管反流性疾病）,重视胃肠道营养,小肠放置饲管术的种类,空
4、肠造瘘术空肠穿刺插管术X线透视下鼻空肠置管术术中空肠置管术经鼻螺旋型鼻肠管放置术内镜下小肠置管术,有创 放射性 少用,无 创,多功能小肠营养管的 构成(composition),输液(营养)管：开口于营养管前端，可进行营养物质的输送；抽液(减压)管：开口于营养管中段，可行胃肠减压；充气管： 充气后可防止营养管滑脱。,共有3个管腔,术后12h即可进行小肠营养，同时进行吻合口、胃、食管下端的引流减压,术前常规插多功能胃肠管于胃内,外科手术,术中将胃肠管的营养段插入幽门,将胃肠管的减压段摆放在吻合口附近 （以便抽吸吻合口附近的胃液等）,（关腹）完成手术,一、术中小肠置管术,术后12h即可进行小肠营养
5、,理论： 创伤后消化道麻痹主要是胃与结肠； 术后12h小肠即可吸收营养物质； 麻醉状态下小肠吸收功能也存在。 实践： 术后12h即可进行小肠营养，同时进行吻合口、胃、食管下端的引流减压,术后早期可进行小肠营养,二、经鼻螺旋型鼻肠管放置术,依靠胃窦部的蠕动，将胃管推入十二指肠。次数多，重复520次；时间长，约40Min；对体位有一定要求；胃蠕动差及十二指肠病变者更难；进口管价格高。,原理,缺点,三、内镜下鼻肠管放置法,内镜下经鼻(口)导丝置管术内镜旁异物钳置管术内镜工作通道置管法,种类,优点,无创（非侵入性） 快速（操作时间短） 方便（可床边操作）,Digest department of Sh
6、unde No.1 Peoples Hospital http:/,内镜经鼻(口)安置多功 能小肠营养管术,一、内镜经鼻（口）安置多功能 胃肠管术具体操作,（小儿）胃镜多功能小肠营养管导丝石蜡油1%利多卡因10ml注射器1个,1.物品准备(preparation),2.具体步骤(step),小儿胃镜经鼻插至十二指肠,从活检管通插入导丝至降段及以下后退镜,退出导丝并固定营养管,沿导丝送入营养管到降段及以下,操作熟练 者，全程 只需5in,咽部局麻,3.上消化道内镜正常表现,4.内镜下营养管放置术术中情况,三、内镜下放置多功能小肠 营养管术特点(feature),提供小肠营养无创进 行胃肠减压检测
7、胃肠情况方便胃肠冲冼及用药了解是否发生滑脱 小肠内给药,7大特点：,胃肠减压,创伤或手术后病人的胃肠蠕动功能差，甚至胃麻痹。即使不进食，成人每天分泌胃液约1.52.5L。,可以清除潴留的胃液、胆汁等，避免其对已受损粘膜的侵蚀，并减少胃壁小血管受压产生的循环障碍，减少腹胀的发生，降低应激性溃疡的发生率。,必要性,原理,优势,多功能胃肠管一管两用，避免同时使用减压管和营养管，减轻患者的不适。,监测胃肠情况,通过抽液管抽吸创伤置管患者的 胃液，测定其pH值：pH4.0，可抑制胃蛋白酶活性，减少损伤，利于溃疡的修复。pH6.0，可促进血小板聚集及防止血栓溶解，创造胃内止血的必要条件。另外 ，对于有出血
8、可能的患者，如胃溃疡患者，通过 对胃抽吸液进行肉眼观察或隐血试验，我们可以及时发现 上消化道出血的早期征象，利于早期治疗，或了解出血是 否已停止，便于调整治疗方案。,营养管体外的长度：如果营养管在体 外长度超过60cm，患者体型不小于正常人， 可认为营养管已滑脱至胃或食管。抽吸液的性状及pH值：正常胃液清晰无色，轻度酸味，含少量粘液；正常十二指肠液为黄色，较为粘稠，没有团絮状 物。 未使用抗酸药下，pH 6.0，营养管在小肠中；pH6.0，营养管在胃中，已发生滑脱。腹透或造影。,了解是否发生滑脱,小肠内给药,肠内应用PPI类药物，如：波利特（1020mg qdbid），应用于昏迷等患者应激性溃
9、疡的预防和治疗 肠内应用消化酶制剂，如泌特-复方阿嗪米特肠溶片泌特的特点：1、即可以补充酶、又可以促胆汁分泌2、消胀3、具有高度的安全性4、价格合理,四、放置多功能小 肠营养管适应征和禁忌征,适应征 (indication) ：,胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）； 胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征生等； 胃肠道功能基本正常但合并其它脏器功能不良者，如糖尿病或肝、 肾衰竭 者。,禁忌征(inhibition)：,肠衰竭 肠梗阻,五、多功能胃肠管行小肠营 养常见并发症及缺点,腹泻：合用抗生素，肠道菌群失调；营养不良，肠道吸收功能差；营养液受污
10、染。 腹 胀、恶心、呕吐：肠麻痹；营养液输液温度过低，浓度过高，速度过快。 代谢并发症：少见。 反流误吸、肺部感染：罕见。 鼻咽粘膜水肿、糜烂：选用小口径管可减轻。,小肠营养并发症与解决方法 (complication and solution),管腔堵塞：输入药物颗粒过大；输入的药液过于粘稠；输液后没有进行冲管；冲管方法不正确。 自行拔除：患者精神障碍；神志不清；无法忍受。 移 位：活动时 不注意 ；剧烈呕吐 。,缺点与解决方法 (disadvantage and solution),五、临床应用的举例 (example of clinical application),加强小肠营养，防止胃
11、食管反流,应用于各种昏迷患者 应用于上消化道出血患者内镜止血术后 应用于昏迷患者应激性溃疡的预防和治疗 应用于上消化道穿孔（含医源性，如食管瘘道）患者的治疗 应用于手术后上消化道瘘道形成患者的治疗 应用于急性重症胰腺炎（SAP）患者 应用于消化道良恶性狭窄患者术前准备,SAP是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征，起病急，病情凶险。有报道80%以上SAP患者死亡源自胰腺或胰周围组织的感染。证据表明，SAP早期肠道通透性增大、肠道屏障功能障碍引起的肠内细菌移位是SAP胰腺感染的来源。保护肠道黏膜阻止细菌移位是治疗SAP的重要方面。,应用于急性重症胰腺炎患者,头相：食物的色、香、味，由迷走神经介导；胃
12、相：胃的舒张作用和胃泌素、胃酸释放启动；肠相：食糜和胃酸进入十二指肠后发生，刺激 胰泌素和胆囊收缩素（CCK）释放。,口服膳食时可刺激胰腺细胞，胰酶分泌最多，直接将食物输入十二指肠远段或空肠上端，胰酶分泌最少 。已有多个研究证实对急性胰腺炎的患者，越过屈氏韧带予以EN安全可行 ，并可保护肠道屏障功能 。,胰腺外分泌生理,Kalfarentzos等进行的前瞻性随机对照研究中，随机把38例患者分成两组，一组48h内予以早期肠内营养（EEN），另一组予以全肠外营养（TPN）。结果显示EEN组病人耐受良好：总体并发症发生率小于TPN组（P0.05）； 脓毒血症发生率小于TPN组（P0.01）； 费用仅
13、为TPN组的1/3。,国外临床研究应用情况,患者王xx，男，34岁，因“上腹部剧痛2小时”入院。患 者饮酒后出现腹痛，伴有恶心、呕吐、腹胀，体查腹膜刺激征（+）。急诊查血淀粉酶500IU/L，血钙1.7mmol/L。B超、CT检查示胰腺肿大、质地不均匀。诊断为急性重症胰腺炎。入院后予以禁食 、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、补钙、思他宁、洛赛克等治疗，并行急诊内镜下多功能营养管放置术，以便肠胃减压及早期小肠内营养治疗。 入院后24天，SP治愈，拔除营养管，患者体重无减轻。,1.我科住院患者治疗实例,内镜下气囊扩张治疗十二指肠球部狭窄术后出现腹痛胸腹透视气腹（穿孔发生）内镜经鼻安置多功能胃肠管术小肠营养的同时，持续胃肠减压患者第五天气腹消失，第七天出院,2.我科住院患者治疗实例,3.我科住院患者治疗实例,内镜下十二指肠乳头切开取石术治疗胆总管结石术后出现腹痛，胸腹透视气腹（穿孔发生）急诊鼻胆管放置术一周后气腹及腹膜炎仍存在内镜经鼻安置多功能胃肠管术小肠营养的同时，持续胃肠减压胃肠管放置术后第20天患者气腹消失，第30天出院,
