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1、伤寒与副伤寒,南昌大学三附院 杨铁一,大纲要求,掌握：诊断及鉴别诊断 、治疗 、临床表现及主要并发症 、发病机制与病理解剖特点 。 熟悉 ：复发与再燃 。 了解 ：流行病学病原学,一、伤寒概述,定义：是伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。 病理特点：全身单核-吞噬细胞系统增生性反应。 临床特征：持续发热、相对缓脉、表情淡漠、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。 严重并发症:肠出血、肠穿孔等。,病原学,1877年 Karl Joseph Eberth和 Robert Koch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，1884年 Georg T. A. Gaffky年进一步证实是伤寒的致病菌。,病
2、原体：伤寒杆菌 沙门菌属中的D群，短杆状，为无芽胞，无荚膜，G-杆菌 有鞭毛，能运动。长135m，宽0508m 培养：在含有胆汁的培养基中生长佳。 菌体裂解释放出内毒素，在发病过程起重要作用。,伤寒杆菌电镜照,抗原性,三种抗原： 菌体“O”抗原 鞭毛“H”抗原 表面“Vi”抗原。 以凝集反应检测血清标本中的“O”与“H”抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。 Vi抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者。,抵抗力,自然环境中生活力强 耐低温 对热与干燥的抵抗力较弱 对一般化学消毒剂敏感,二. 流行病学,流行特征： 地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。 季节性：四季均可发病，
3、夏秋季最多 年龄：儿童和青壮年居多,传染源,病人与带菌者 病人：病程中均有传染性，2-4周传染性最强。每克粪便含菌量可达数十亿个。 带菌者： 暂时性带菌者：持续排菌3个月以内 慢性带菌者：持续排菌3个月以上 慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源,传播途径,粪口途径 水和食物污染是主要传播途径，暴发流行的主要原因。 散发病例一般以日常生活接触传播为多。 虫媒(苍蝇和蟑螂等媒介)可机械性携带伤寒杆菌引起散发流行。,人群易感性,未患过伤寒和未接种过伤寒菌苗的个体均普遍易感，儿童及青壮年发病较多，老年人少见。病后可获得持久的免疫力，仅2%的病人可再次得病。 免疫力与血清中“O”、“H”、“Vi”抗体
4、效价无关。 伤寒、副伤寒之间无交叉免疫,发病机制与病理解剖,人体摄入伤寒杆菌后是否发病取决于所摄入细菌的数量致病性以及宿主的防御能力。 胃酸的值小于时伤寒杆菌很快被消灭。 伤寒杆菌摄入量达以上才能引起发病。,发病机制 与病理解剖,伤寒沙门菌 小肠繁殖入侵肠粘膜已致敏肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 加重肠道病变胸导管进入血流，引起第一次菌血症 引起肠穿孔肠出血入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖 入血流引起第二次菌血症，释放内毒素第23周经胆囊进入肠道-大量细菌从粪便排出,致病因素,伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素 持续发热的发生机制主要是内源性致热原所致,病理特征,全身单核吞噬细胞系统的增生性反应 回肠
5、下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。,肠道病变,第1周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。 第2周：肿大的淋巴结发生坏死。 第3周：坏死组织脱落，形成溃疡。肠出血，肠穿孔。 第4周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕。 肠道病变与临床症状的严重程度不成正比脾脏和肝脏病变,伤寒细胞,Salmonellosis, focal necrosis of liver in typhoid fever A medium power view of focal parenchymal necrosis (typhoid nodule).,伤寒小结,肠道病变,Many round a
6、nd oval erosions were seen in the ascending colon.,临床表现,潜伏期d，一般为14d。典型的临床经过可分为四期： 初期 极期 缓解期 恢复期,初期（病程第1周）,起病缓慢 发热： 最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。 体温呈阶梯形上升。 发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。,极期（病程第23周）,发热 ：稽留热，发热持续1014d。 消化系统症状 ：腹部隐痛，位于右下腹或呈弥漫性。便秘，%水样便,右下腹有深压痛. 神经系统症状：与病情严重程度成正比 .表情淡漠,呆滞,听力下降, 颈项强直 , 抽搐,昏迷等. 循环系统症状：
7、相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显。 玫瑰疹：病程713d，多见于胸腹部。-mm,个以下。 肝脾肿大：可并发中毒性肝炎。 肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。,缓解期（病程第34周）,体温波动，逐步下降 食欲渐好，腹胀逐渐消失 肿大的脾脏开始回缩 仍有可能出现肠出血或肠穿孔。,恢复期（病程第5周),体温恢复正常 食欲好转通常在1个月左右完全康复。,临床类型,轻型：毒血症状轻,病程短，1-2周可恢复,多见于儿童,发病初期使用抗 生素者。 普通型：典型 迁延型 ：热程迁延，合并慢性疾病（乙肝、胆道结石、慢性血吸虫病）病程可持5周以上至数月之久。呈弛张热，或间歇热，肝脾肿大。 逍遥型
8、： 病情轻微，因并发症（肠穿孔、肠出血）就诊。 暴发型 ：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。,小儿伤寒特点,症状不典型：常发生轻型和顿挫型 并发症较少（肠出血、肠穿孔） 呕吐腹泻多见 热型不规则 肝脾肿大突出 玫瑰疹少见 白细胞计数常增多 并发支气管炎和支气管肺炎较多。,老年伤寒,发热多不高。 多汗时易出现虚脱。 病程迁延，恢复期长。 并发症多（肺炎、心衰），病死率较高。,复发,少数患者退热后13周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。 原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。 多见于抗菌治疗不
9、彻底的患者。,再燃,部分病者在病后23周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续57d后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。 可能与菌血症仍未被完全控制有关。,并发症,肠出血：常见的严重并发症。病程第2-4周。 肠穿孔：最严重的并发症，发生率约3一4，病程第24周，好发于末段回肠。 溶血性尿毒综合征：病程第1-3周。内毒素所致 中毒性心肌炎：病程第23周，严重毒血症 中毒性肝炎：相当多见的并发症，常见于病程1-3周。 其他：支气管炎或支气管肺炎 中毒性脑病、DIC等,实验室检查,一般检查 细菌学检查 免疫学检查 分子生物学诊断方法,一般检查,血常规： WBC总数减低
10、 中性粒细胞减少 嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效 PLT正常或稍低 尿常规：轻度蛋白尿，少量管型 便常规：血便、潜血试验阳性 骨髓涂片：伤寒细胞,细菌学检查,血培养：最常用的确诊伤寒的依据。第周阳性率。第周后阳性率逐步下降。 骨髓培养：阳性率高，。受抗菌药物影响小 粪便培养：第周起阳性增加，第周可达。 尿培养：初期为阴性，第周阳性率仅。 玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规。 十二指肠引流胆汁培养：很少应用。但可用于带菌者的诊断与疗效评价。,免疫学检查,肥达(Widal)反应（伤寒血清凝集试验） 伤寒沙门菌“O”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5种抗原
11、，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。 对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在180及“H”抗体在1160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。 通过每57日复检1次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大。,菌体抗原凝集试验,鞭毛抗原凝集试验,肥达反应结果评价,若只有“O” 上升，而“H” 不上升，可能是发病早期 若只有“H”抗体上升而“O”抗体不增高可能是不久前患过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应。 早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能不高。 沙门菌D群与A群可产生“O”与“H”抗体的交叉反应。 某些疾病可出现假阳性反应。如结核病,结缔组织病等。
12、 部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。如老弱或婴儿。 肥达反应不能作为确诊的唯一依据。,其他免疫学检查,检测血清中特异性抗原或抗体 被动血凝试验 对流免疫电泳 协同凝集试验 免疫荧光试验 酶联免疫吸附试验,分子生物学诊断方法,DNA探针：菌种鉴定及分离 PCR：,诊断与鉴别诊断,流行病学资料：流行季节、地区临床特征：六条。实验室检查：血和骨髓培养阳性可确诊。肥达试验阳性有辅助诊断。 确诊标准： 分离到伤寒杆菌 血清特异性抗体阳性，肥大反应“O”抗体凝集效价1：80，“H”抗体凝集效价1：160，恢复期效价增高4倍以上。,鉴别诊断,病毒感染 流行性斑疹伤寒 细菌性痢疾 恶性疟疾 急性粟粒
13、性肺结核 革兰阴性杆菌败血症 恶性组织细胞病,治疗,一般治疗 对症治疗 抗菌治疗 慢性带菌者的治疗 并发症的治疗,一般治疗,消毒隔离：按消化道传染病消毒隔离，连续次 粪便培养阴性才可解除隔离。 休息 ：发热期卧床休息 护理：防止褥疮、肺部感染 饮食：高热量、高营养、易消化、少渣流质或半流。退热后周才能恢复正常饮食。,对症治疗,高热：物理降温 便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用泻药 腹胀：松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明 腹泻： 收敛药；禁用鸦片制剂 严重毒血症状：激素 烦躁不安：镇静剂。,抗菌治疗,喹诺酮类 ： 首选药物 孕妇与儿童不宜应用 疗程14天 氯霉素 有效药物。 总疗程约为23周
14、。 应密切观察血象的变化。,抗菌治疗,头孢菌素类 第二、三代头孢菌素抗菌效果好 毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用 疗程14d。 氨苄西林 不能用氯霉素、妊娠及慢性带菌者。疗程14天 复方新诺明,慢性带菌者的治疗,氨苄西林：疗程6天 喹诺酮类药物：疗程6天 合并胆囊炎的慢性带菌者，可作胆囊切除。,并发症治疗,肠出血： 禁食，卧床、监护 止血、补液 输血 镇静 手术：内科治疗无效,并发症治疗,肠穿孔： 禁食，胃肠减压 早期诊断，及早处理，手术治疗 足量有效抗生素,并发症的治疗,中毒性心肌炎： 卧床 肾上腺皮质激素 应用改善心肌营养状态的药物 洋地黄用药慎重,并发症的治疗,溶血性尿毒综合征 抗生素控制
15、感染 输血、补液 肾上腺皮质激素 抗凝疗法 透析治疗,预防,控制传染源： 切断传播途径： 保护易感人群：,控制传染源,及早隔离，治疗患者，体温正常后15d，或每隔5d作粪便培养1次，连续2次阴性，可解除隔离。 带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要进行治疗、监督和管理。 接触者要进行医学观察23d(副伤寒为15d)。有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。,切断传播途径,是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。,提高人群免疫力,易感人群可进行预防接
16、种。可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，本菌苗的不良反应较大，实际应用已较少。 近几年来，口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展，例如口服减毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保护效果可达50一96，副作用也较低。 注射用的多醣菌苗(外膜抗原-Vi)在现场试验中初步亦证明有效。,副伤寒,是副伤寒甲、乙、丙杆菌引起的一组细菌性传染病。 副伤寒的临床疾病过程和处理措施与伤寒大致相同，特点如下。,副伤寒甲、乙,副伤寒甲分布比较局限，副伤寒乙呈世界性分布。 我国成人以副伤寒甲为主，儿童以副伤寒乙为主。 副伤寒甲、乙患者肠道病变表浅，范围较广，可波及结肠。 潜伏期比较短，2-15天，一般为8-10天。起病常有腹痛、腹泻、呕吐等急性胃肠炎症状。2-3天后减轻，接着体温升高，出现伤寒样症状。 稽留热少见，热程短，副伤寒甲大约3周，副伤寒乙2周左右。 皮疹出现较早，稍大、色深，可全身分布。 副伤寒甲复发率比较高，肠出血，肠穿孔并发症少见，病死率较低。,
