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1、1,糖尿病患者的麻醉,朱贺,2,糖尿病介绍,糖尿病是一种多系统疾病，它因最终导致微血管病变而直接或间接影响各个器官系统 长期严密的血糖和血压控制已被证明在阻滞糖尿病并发症的发作和相应靶器官损伤严重性方面成效卓著。 严密血糖控制在围术期也被提倡 快速可靠的血糖测量手段的发展促进了术中血糖的监测和借助胰岛素治疗的精确血糖控制。,3,糖尿病分型,1型糖尿病，以前的青少年或胰岛素依赖型糖尿病（IDDM） 免疫介导，在有遗传倾向个体与自发性胰岛Cell功能障碍引起胰岛素分泌不足有关。 治疗是应用外源性胰岛素。 2型糖尿病，以前的非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）。 由于不同的遗传以及环境因素导致的胰岛素
2、抵抗和/或相对的胰岛素分泌不足所致。 治疗有多种模式：饮食，锻炼，药物如促进胰岛素分泌（如磺脲类），增加胰岛素敏感性（如二甲双胍）以及外源性胰岛素本身。,4,糖尿病分型,3型糖尿病由各种类型的特殊糖尿病类型组成 胰腺性疾病：肿瘤，慢性胰腺炎。 内分泌疾病（由于抗胰岛素激素的过渡分泌）。如Cushings综合症（皮质醇）；肢端肥大症（生长激素）；甲状腺毒症（甲状腺素）。 药物、化学制剂：糖皮质激素，利尿剂如呋塞米。 4型糖尿病或妊娠糖尿病 305010年内发展为2型糖尿病,5,术前评估,判断糖尿病分型和持续时间及其详细治疗 1、性质，治疗持续时间及效果 2、以糖化血红蛋白(HbA1c)水平为依据
3、的适当的血糖控制，其水平9（正常3.8-6.4%）提示控制不足。 麻醉的风险主要源于靶器官累及的存在和严重性,6,术前评估,鉴别评估相关医学情况的严重性： 心血管系统：高血压，冠心病(可隐匿发生)，脑血管疾病，周围血管疾病， 自主神经病变：50%糖尿病患者存在（如心律失常等） 呼吸系统：易发肺感染 肾脏系统： 40%糖尿病患者有微量蛋白尿，水电解质紊乱及酸碱失衡(低钾镁磷高钠)。 视觉系统：早期白内障，糖尿病视网膜病。 胃肠道：50%的患者胃排空延迟,7,术前评估,麻醉处理相关的： 渗透性利尿伴脱水、酮症酸中毒或非酮症高渗性酸中度是医疗紧急情况需要在手术前进行处理和治疗的。 合并高血压、缺血性
4、心脏病和外周动脉硬化患者围术期血流动力学波动大，风险高。 由于糖尿病肾病，肾脏对麻醉药以及其他药物的排泄功能受损导致延长的药理学效应或药物过量。 自主神经病，影响50的糖尿病病人，增加胃排空延迟、围术期低体温、体位性低血压、不良心血管反射及静息心肌缺血的风险。,8,术前评估,麻醉处理相关的：软组织增厚和关节固定包括颞下颌关节、寰枕关节及颈椎增加喉镜检查和气管插管的难度。 低血糖、高血糖风险或脑血管功能降低可能导致意识水平变化。 在心跳停止和脑血管卒中情况下，与非糖尿病病人相比糖尿病患者将会有更为严重的神经学后果。这可能与乳酸酸中毒导致的无氧代谢有关。 感染机率高，血糖控制不好的伤口可能迁延愈合
5、，并且肺部感染机率高,尤其对于肥胖和吸烟的患者 。,9,术前准备,了解病情进行必要化验检查 控制血糖及并发症，纠正代谢异常，改善全身症状。 合并感染者术前积极控制感染合理应用抗生素，处理好局部感染病灶。 尽量安排为术晨首台手术，以缩短禁食时间，术前给予镇静药减轻焦虑紧张。,10,术前控制血糖的重要性,麻醉手术使病人精神紧张手术创伤和麻醉使机体处于应激状态，胰岛素的分泌受到抑制，周围组织利用血糖的能力降低，使血糖升高。胰高血糖素刺激肝糖原加速分解，使糖原异生增多 应激反应使肾上腺素分泌增加，手术创伤使含氮废物增加，脂肪分解为酮体，同时伴有体内钠的潴留和钙、钾、镁、磷的丢失，进一步加重代谢紊乱，增
6、加了手术处理的复杂性和危险性。 因此，糖尿病病人在围手术期一定要控制血糖。 麻醉的风险还取决于糖尿病的并发症,11,大型手术糖尿病术前治疗,围术期胰岛素需求量随机体对手术的应激反应而变化，并且延续到手术结束。所以降糖药的性质和用量需要相应调整。 1型糖尿病：长效胰岛素（锌胰岛素结晶）应停用以短效或中效胰岛素代替。每4小时测血糖一次 2型糖尿病：大型手术前2天停用二甲双胍，因其可能促使乳酸酸中毒。氯磺丙脲需要停用3天因为它的作用时间可持续36小时，应对患者进行多次血糖监测以防低血糖的发生。短效口服降糖药如格列本脲可以做为胰岛素的替代用药。术前已用长效或中效胰岛素者，术前13天改用正规胰岛素. 每
7、8小时测血糖一次,12,围术期控制糖尿病的原则,避免的低血糖，防止不可逆脑损伤 避免可导致渗透性利尿和严重脱水的严重高血糖（大于14mmol/L） 避免血糖大幅度波动，将其维持在610 mmol/L范围内 避免发生细胞内糖缺乏，防酮酸中毒 防低钾、低镁、低磷酸血症,13,麻醉方式选择,局麻及神经阻滞：对生理功能干扰小，可减少深静脉血栓的发生。注意局麻药用量。 椎管内阻滞：可有效避免返流,误吸和插管困难,对机体影响较小。病人抗感染能力差，应严格无菌操作。由于病人压力反射调节功能可能改变，椎管内阻滞时易出现低血压.故要输液量充足,局麻药用量要减少，麻醉平面须控制好。局麻药中加入肾上腺素需慎重，因其
8、增加了缺血性神经损伤的危险。腰麻需慎用。 全身麻醉：全身麻醉便于对呼吸及循环系统的管理，但由于血管舒张,常致诱导期低血压,尤其伴动脉粥样硬化者。若患者自主神经功能受损则低血压更明显,需预防。,14,麻醉方式选择,没有明显证据证明有哪种技术优于其它。但应尽可能 选用对糖代谢影响小的麻醉方法和用药。 但是值得一提的是椎管内麻醉可能使患有自主神经疾病的患者出现严重低血压，在选择区域麻醉时要考虑到是否存在周围神经疾病。 麻醉剂和监测技术的选择取决于手术范围和系统性疾病如冠心病、高血压和肾病的严重性。 应该尽量减弱手术造成的应激反应，保持一定的麻醉深度。,15,术中麻醉监测,除BP,ECG,SPO2外应
9、加强有创性监测以了解循环动力学变化。 加强呼吸管理，避免缺氧和CO2蓄积。 监测尿量了解肾功能状态。 根据病情及手术情况测定血糖、尿糖及尿酮体，据结果给予适当治疗。,16,气道管理,糖尿病患者的软组织增厚常发生于关节韧带 由于关节组织中胶原蛋白的沉积，关节活动性降低。如果颈部关节受累,会造成颈部伸展困难,从而导致气管插管困难 有文献报道高达40%的糖尿病病人喉镜显露声门困难，气管插管难度增加 少数可能需要清醒状态下纤支镜引导插管 插管时需要仔细操作，以降低肌肉骨骼和神经损伤的可能 糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害，使胃排空减慢及胃肠功能障碍。插管及拔管时需预防反流及误吸,17,术中麻醉
10、管理,选择对血糖影响小的药物，如丙泊酚等 维持一定的麻醉深度，避免应激反应引起糖尿病并发症的病情加重（眼、肾、心、脑等） 保持术中血糖水平维持在511mmol/L之间，警惕术中低血糖 酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症昏迷的发生及电解质紊乱。 给予合并症适当的治疗，但需减少应用剂量,18,术中血糖控制,多数接受小型手术的糖尿病患者不需要应用胰岛素。 避免血糖大范围波动。麻醉中的患者低血糖的发生是非常危险的，因为一些警告性症状往往被掩盖，如出汗，不安，腹痛以及脑部并发症的发生等。而高血糖可能导致渗透压升高，渗透性利尿和脱水。 糖尿病治疗时，尽量避免血糖浓度的急剧下降，因为血糖的急剧下降可能伴随着血钾
11、的快速下降，甚至出现低血钾。 血糖控制不良或需要大剂量胰岛素方能较好控制的糖尿病患者需要严密的监测血糖及血钾，并相应调整胰岛素的用量及时补钾。,19,围术期血糖治疗,1型糖尿病患者围手术期一直需要胰岛素治疗。术前23天停用长效胰岛素，改用短效胰岛素 -如果血糖7mmol/l给予正常胰岛素剂量的一半. 2型糖尿病口服降糖药控制良好的患者行小手术，在择期手术前3天停用长效口服降糖药，改为口服短效降糖药至术前晚（或术晨）。手术期间停用双胍类口服降糖药，因为可能会诱发乳酸酸中毒,20,围术期血糖治疗,2型糖尿病需要行大手术者 对术前仅以饮食控制良好的病人，无需用胰岛素 口服降糖药控制不佳的患者以及原先
12、使用胰岛素治疗的患者，术前几天开始胰岛素治疗。 手术当天给于50晨量的中效胰岛素皮下注射 术前检查血糖和血钾浓度。 术中应同时给于葡萄糖和胰岛，根据术前血糖值调整用量并监测血糖（24小时一次）。,21,急症手术的麻醉处理,-有时血糖控制欠佳但手术又万分紧急,脓毒症的存在比如脓肿或感染的糖尿病坏疽会加重血糖控制的难度.除给予严密监测和治疗外，尽量避免严重高血糖，积极处理已发生的酮症酸中毒和水电解质紊乱。 -酮症酸中毒者原则上延缓手术，尽可能术前纠正酮酸和高渗性昏迷，或边控制病情边施行麻醉手术。 -如果血糖15mmol/l,须暂缓手术，必须手术者需术中给予持续治疗并监测血糖。,22,DM急性并发症
13、 治疗,低血糖：血糖33.33mmol/L）、脱水、血浆高渗透压、意识障碍和昏迷而无明显酮症酸中毒。 治疗：充分扩容和小剂量INS。血糖16.67mmol/L时酌情停用INS，并纠正电解质紊乱。,24,胰岛素输注法 (略),1.GIK(Alberti法) 将胰岛素加入10%葡萄糖500ml以100ml/hr的速度输注,如果血清钾浓度20* 20 *需要每小时检测,25,胰岛素输注法,2.可调比例胰岛素输注法 根据血糖浓度调整可变速度的胰岛素输注,所用液体均为加入50U胰岛素的0.9%的生理盐水50ml(胰岛素浓度为1U/ml) 血糖浓度(mmol/l) 输注速度(ml/hr) 20* 5 *如果血糖浓度持续很高则以2ml/hr增加胰岛素输注速度,每半小时检测血糖并相应调整输注速度. 近似公式:胰岛素输注速度=血糖浓度/5,26,thank you,
