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1、第三节 呕 吐,目的要求,1.熟悉呕吐的概念及临床特征。 2.了解呕吐的主要历史沿革及与某些西医疾病的关系。 3.掌握呕吐的主要病因是外邪侵袭、饮食不当、情志失调、脾胃虚弱。病理主要 是各种病因引起胃气上逆。病位在胃。 4.熟悉呕吐、反胃、呃逆的鉴别。 5.了解呕吐的演变规律是初病多实，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，由实转虚；或 脾胃素虚，复为饮食所伤，或成痰生饮，因虚致实，出现虚实夹杂的复杂病机。 6.熟悉呕吐辨证要点，掌握呕吐的治疗原则。 7.掌握常见证型的辨证论治。 8.了解呕吐的护理及日常生活中饮食及情志调摄的问题。,【概述】,一、含义：呕吐系因胃失和降，胃气上逆，迫使胃内容物从口吐出
2、的一种病证。,一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。呕与吐常同时发生，很难截然分开，故并称为呕吐。干呕与两者虽有区别，但在辨证论治上大致相同。,二、范围：呕吐是临床上的常见症状，可以出现于多种疾病中，尤其是胃肠疾病。现代医学的急性胃炎、神经性呕吐、心源性呕吐、胃粘膜脱垂症、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，当以呕吐为主要表现时，可参考本节辨证论治。,三、历史沿革,1.呕吐的病名最早见于内经，并对其发生的原因论述甚详。认为外感六淫之邪，均可引起呕吐，且因感邪之异，而有呕酸、呕苦之别。2.汉张仲景在金
3、匮要略中，对呕吐的脉证治疗阐述详尽，制定了行之有效的方剂，如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等，并且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应。治疗不应止呕，当因势利导，驱邪外出。,【病因病机】,引起胃痛的主要病因有： 外邪犯胃 饮食不节 情志失调 病后体虚,一、病因：,1饮食不节暴饮暴食，或温凉失宜，或过食肥甘、醇酒辛辣，或误食不洁之物，伤胃滞脾，食滞内停，胃失和降，胃气上逆，则发生呕吐。饮食不节日久，还可损伤脾胃，胃失和降而发生呕吐。 2外邪犯胃受风寒暑湿燥火六淫之邪，或秽浊之气，邪犯胃腑，气机不利，胃失和降，水谷随逆气上出，则发生呕吐。然外邪之中，以寒
4、邪所致者居多。,一、病因,3.情志失调郁怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，肝胃不和，胃失和降则呕吐。或忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可致呕。若脾胃素弱，偶因恼怒，食随气逆则致呕吐。 4.病后体虚素体脾胃虚弱，或病后体虚，或劳倦过度，耗伤中气，胃虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，停积胃中，胃失和降，则上逆成呕。脾阳不振，中焦虚寒，胃失温养，胃气上逆而呕吐。过用温燥，或热病伤阴，或久呕不愈，以致胃阴不足，胃失濡养，不能润降，亦可成呕吐。,二、病机：,1基本病机胃失和降，胃气上逆。,二、病机：,2病位主要在胃，与肝脾有关，亦可涉及胆腑。胃居中焦，主受纳腐熟水谷，其气以降为顺。外邪、饮食、情志、
5、脏腑失和，干于胃腑，导致胃失和降，均可发为呕吐，所以呕吐病位在胃。除胃以外，尚与肝脾相关，胃气之和降，有赖于脾气的升清运化以及肝气的疏泄条达，若脾失健运，则胃气失和，升降失职；肝失疏泄，则气机逆乱，胃失和降，均可致呕。另外，胆与肝相表里，胆气亦主降，胆腑的功能正常，对脾的运化及胃的和降均有很重要的调节作用，因此，若胆气上逆，亦可导致胃气上逆而发生呕吐。,3病理性质,呕吐的病机无外乎虚实两大类，实者由外邪、饮食、痰饮、肝气等邪气犯胃，致胃失和降，胃气上逆而发；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃虚不降所致。,【病因病机】,外邪犯胃 气机阻滞饮食不节 伤胃滞脾，食滞不化肝失疏泄，
6、横逆犯胃 情志失调 忧思伤脾，脾失健运 病后体虚 胃不盛纳，脾失健运,呕吐,呕吐的基本病因病机示意图,胃气上逆,4、病机转化,是寒热转化，寒呕日久，可郁而化热，形成热呕，热呕日久，或过用寒凉、阳气受伤，则转为寒呕；二是虚实转化，初病暴呕，多属于实证，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，则由实转虚，如气滞、食积日久，可以损伤脾胃，导致脾胃虚弱。若脾胃素虚，或酿生痰饮，或复为饮食所伤，形成食滞，因虚致实，出现虚实夹杂之证。,寒热转化,归纳起来,气血转化,虚实转化,【诊断要点】,一、诊断依据,临床表现 呕吐食物残渣，或清水痰涎，或黄绿色液体，甚则兼夹少许血丝，一日数次不等，持续或反复发作。常兼有脘腹不适，
7、恶心纳呆，泛酸嘈杂等症状。多有感受外邪、饮食不节，劳倦过度及情志刺激等诱发因素，或有服用化学药物，误食毒物史等。体检可见上腹部压痛或振水声，肠鸣音增强或减弱。,二、辅助检查,胃肠X线检查及内窥镜检查可明确病变部位及性质。检查肝、肾功能，电解质，血气分析，B超探查肝、胆、胰等有助于鉴别诊断。,三、鉴别诊断,1.呕吐与反胃反胃 亦属胃部病变，系胃失和降、气逆于上而成，也有呕吐的临床表现，所以广义地讲，可属呕吐范畴，但因又有其特殊的表现和病机，因此又当与呕吐相区别。反胃多系脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化所致。表现为食饮入胃，滞停胃中，良久尽吐而出，吐后转舒。古人称“朝食暮吐，暮食朝吐”。而呕
8、吐是因邪气干胃，或胃虚不降所致，一般吐无定时，实者食入即吐，或不食亦吐，虚者时吐时止，或干呕恶心，多吐出当日之食。,三、鉴别诊断,2、呕吐与噎嗝噎膈虽有呕吐症状，但以进食梗阻不畅，或食不得入，或食入即吐为主要表现，是指咽食不能入胃，随即吐出。呕吐病在胃，噎膈在食道。呕吐一般病程较短，病情较轻，多能治愈，预后良好。噎膈伴有食入即吐时，则病情较重，病程较长，治疗困难，预后不良。,辨证要点 治疗原则 分论论治,【辨证论治】,【辨证论治】 一、辨证要点,2、辩呕吐物 寒热虚实、病变脏腑,实证：多因外邪、发病急骤，病程 1、辨虚实 较短，呕吐量多 。虚证：起病缓慢，病程较长，呕而无力，时作时止。,基本原
9、则：和胃降逆。,【辨证论治】 二、治疗原则,解表、消食化痰、解郁、 同时：审证求因，辨证论治健运脾胃 益气养阴,急重症,呕吐剧烈时，应注意服药方法，可采用： 少量频服； 先含生姜片或加入生姜汁或生姜片； 或用热药冷服或凉药热服的方法，防止发生格拒。,三、分型论治,呕吐,实证,虚证,外邪犯胃证 食滞内停证 痰饮内阻证 肝气犯胃证,脾胃气虚证胃阴不足证,实证 1.外邪犯胃证 症状：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓 。治法：疏邪解表，化浊和中。,三、分型论治,代表方：,藿香正气散加减,藿香、紫苏、白芷、 大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜,疏邪解表芳香化浊,理气除满，
10、和胃降逆,临证加减：,风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥防风以疏风散寒。,暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮解暑化湿；,秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹辟秽止呕；,兼食滞：脘闷腹胀，嗳腐吞酸，去白术、甘草，加神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞；,2、食滞内停证,主症： 呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食。兼症：大便或溏或结。舌象：舌苦厚腻，脉滑实。脉象：脉滑实。治法：消食化滞，和胃降逆。,消食化积,代表方：保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮酒食 肉食 面食 食热,和胃降逆,临证加减：,胃中积热上冲：食已即吐，口臭干渴，竹茹汤清胃降逆。,若误食不洁、酸腐败物：腹中疼痛，欲吐不得者，可因势利导，
11、用烧盐方或瓜蒂散探吐去邪。,中成药：保济丸、木香槟榔丸、枳实导滞丸、沉香化滞丸。,3、肝气犯胃,主症：呕吐吞酸，嗳气频繁。,兼症：胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。,舌象：舌边红，苔薄白 。,脉象：弦 。治法：疏肝理气，和胃止呕。,代表方：半夏厚朴汤合左金丸苏叶、厚朴、 半夏、生姜、茯苓、大枣、 黄连 、吴茱萸,行气开郁,和胃降逆,临证加减：,气郁化火：心烦口苦咽干，小柴胡汤清热止呕。 腑气不通：大便秘结，大柴胡汤清热通腑。 气滞血瘀：胁肋刺痛，膈下逐瘀活血化瘀；,1)肝郁化火，胃部灼热，嘈杂泛酸者，加丹皮、栀子、乌贼骨、黄连以清肝胃之热。 2）伤阴明显，加沙参、麦冬、石斛、玉竹等，此时理气忌过
12、用辛燥，以防加重阴虚。 3）兼见血瘀之象者，可加入丹参、五灵脂等。 4）肝气乘脾而出现脾虚者，加太子参、白术、茯苓。,根据病机转化的加减主要有：,4湿热中阻证,主症：胃脘疼痛，痛势急迫，口干口苦。 兼症：脘闷灼热，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清化湿热，理气和胃。,代表方：,清中汤,黄连、栀子,半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草,清热化湿,理气和胃,加减：,1) 湿偏盛者，加苍术、藿香、薏苡仁、佩兰、荷叶燥湿醒脾。 2)热盛便秘者加大黄、枳实。 3) 热偏盛者，加黄芩、蒲公英。 4)气滞腹胀者加厚朴、枳实、大腹皮。 5)若寒热互结，干噫食臭，心下痞硬，可
13、用半夏泻心汤。 6)纳呆少食者，加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。,5、痰饮内阻,主症：呕吐多为清水痰涎，头眩心悸。 兼次症：胸脘痞闷，不思饮食，肠鸣有声。 舌象：苔白腻。 脉象：脉滑。 治法：温化痰饮，和胃降逆。,代表方：,小半夏汤合苓桂术甘汤,生姜、半夏 茯苓、桂枝、白术、甘草,和胃降逆,温脾化饮,加减：,气滞腹痛：加厚朴、枳壳行气除满。,脾气受困：脘闷不食，加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾。,痰浊蒙蔽清阳：头晕目眩，半夏白术天麻汤。 痰郁化热：烦闷口苦，可用黄连温疸汤清热化痰。,虚证 1、脾胃虚寒证,症状：饮食稍有不慎，即易呕吐，大便溏薄，时作时止。 兼次症：胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不
14、渴，面白少华，倦怠乏力。 舌象：舌质淡，苔薄白。 脉象：脉濡弱。,治法：,益气健脾，和胃降逆。,代表方：,理中丸,参、苓、术、甘 砂仁、木香,健脾益气,理气和中,加减：,胃虚气逆：心下痞硬，干噫食臭，旋覆代赭汤降 逆止呕。中气大亏：少气乏力，可用补中益气汤补中益气。,2.胃阴不足 主症：呕吐反复发作，时作干呕， 兼次症：呕量不多，或仅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食， 舌象：舌红少津 脉象：脉细数。 治法：滋养胃阴，降逆止呕。,代表方：,麦门冬汤加减,参、冬、粳米、甘草,滋养胃阴 降逆止呕,半夏,加减：,胃阴虚甚：五心烦热者，可加石斛、花粉、知母养阴清热。 呕吐较甚：加橘皮、竹茹、枇杷叶。 阴虚便秘：加火麻仁、瓜蒌仁、白蜜等。,【预防与调摄】,1饮食宜清淡，勿暴饮暴食，贪凉饮冷。 2.力戒烟洒，以免损伤脾胃。 3.保持心情舒畅，避免精神刺激，以防气机郁滞。 4.积极治疗胃痛等疾病。 5适当参加体育锻炼，增强体质。,【复习思考题】,1.呕吐的主症是什么，其病因病机如何？ 2.为什么说呕吐的发生与哪些脏器有关？ 3.呕吐与那些疾病鉴别？如何鉴别？ 4.呕吐的辨证要点是什么？ 5.呕吐治则治法如何？ 6.试述呕吐常见证型的症状、治法及方药。 7.呕吐日久可出现哪些转归？,谢谢,谢 谢,
