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1、下腰痛的康复,上海市第一人民医院康复医学科 陈文华,上海市第一人民医院 康复医学科,一、概述,下腰痛是以下腰部疼痛为特征的一组疾病，可伴或不伴下肢放射痛。三个特点：一是发病率高；二是呈自限性；三是复发性。病理基础: 腰椎间盘的退行性变和异常应力的作用所致的急、慢性损伤.本节以腰椎间盘突出症来表述。,上海市第一人民医院 康复医学科,二、腰椎的结构及功能复习,力学功能 支持躯干并维持一定的柔韧性，腰椎是椎体中最大的椎体。相关的运动及控制。保护脊髓及马尾等神经组织。,上海市第一人民医院 康复医学科,腰椎的结构及功能复习,结构构成：第15个腰椎由椎间盘、椎间关节和韧带连接。,上海市第一人民医院 康复医
2、学科,腰椎的结构及功能复习,特点及与病变有关的结构：为代偿骶骨上面向前下方倾斜，椎间盘和椎体呈楔形，形成腰段前曲(前凸)，缓冲纵轴方向的冲击力。,上海市第一人民医院 康复医学科,腰椎的结构及功能复习/构成,特点及与病变有关的结构：腰椎的椎间关节(后关节)的关 面坡度较大，上关节突抱拢下关节突，属被动关节，腰部的突然运动或运动幅度过大时，该关节易扭伤，引起疼痛。反复劳损及增龄退变容易引起骨赘增生，关节内侧增生椎管狭窄，上关节空前方增生侧隐窝狭窄。,上海市第一人民医院 康复医学科,腰椎的结构及功能复习/构成,特点及与病变有关的结构：侧隐窝：前：椎体后缘，后：上关节突 前面：椎板和椎弓根连接处，外：
3、椎弓根的内面，侧隐窝是椎管最狭窄处，为神经根的通道，此狭窄卡压神经根是腰腿痛的原因之一。,侧隐窝,上海市第一人民医院 康复医学科,腰椎的结构及功能复习/构成,特点及与病变有关的结构：椎间盘：由髓核、纤维环、上下软骨板组成，容易随增龄发生退变：髓核脱水、胶原纤维、弹性、高度、冲击吸收能力、纤维环承受重量变扁，向周围膨出椎间盘膨出。 纤维环完整撕裂，髓物质移向椎管或椎间孔椎间盘突出脱出。,上海市第一人民医院 康复医学科,髓核,纤维环,上海市第一人民医院 康复医学科,三、病因及疼痛机制,机械压迫学说 化学神经根炎学说神经根充血、水肿、炎症疼痛敏感。髓核破裂蛋白多糖、-蛋白对神经根刺激、血管通透性组织
4、胺局部缺血、电解质紊乱刺激神经根。 椎间盘自身免疫学说髓核中的多糖蛋白、蛋白形成抗原产生自身免疫。,上海市第一人民医院 康复医学科,四、分型,病理分型椎间盘膨出：椎间盘向周边膨出，盘径增加，髓核保持原位。椎间盘局限性膨出：纤维环局限性隆起，环完整，切开纤维环髓核不突出。椎间盘突出：纤维环完整，髓核移位，突出髓核被薄纤维环包围。椎间盘脱出：纤维环破裂，椎间盘(髓核)物质疝出。椎间盘游离：髓核及椎间盘物质从破裂的纤维环穿破后纵韧带，游离于硬膜前间隙。,上海市第一人民医院 康复医学科,分型,按突出位置分型中央型旁中央型椎间孔型外侧型前突型,上海市第一人民医院 康复医学科,五、腰突症的临床表现及诊断,
5、病史：反复发作的腰痛伴下肢痛。根据突出部位及程度的不同而有不同，如中央型巨大突出患者可发生大小便失禁、马鞍区麻木、足下垂等。 体征：脊柱活动受限，脊柱侧凸；病变间隙压痛及向患侧下肢放射痛，直腿抬高试验及加强阳性，不同节段腰椎间盘突出的症状与体征（见下表）,上海市第一人民医院 康复医学科,突出物在神经根内侧，其压力可因脊柱侧凸突向健侧而缓解。,突出物在神经根外侧，其压力可因脊柱侧凸突向患侧而缓解。,上海市第一人民医院 康复医学科,不同节段腰椎间盘突出的症状与体征,节段 神经根 痛麻区域 肌力 反射股 小腿 足 趾 减退 减弱 L2-4 L3-4 前侧 前内侧 伸膝 膝反射 L4-5 L5 后外侧
6、 前外侧 足背内侧 拇趾， 足拇背屈 2，3趾 L5-S1 S1 后侧 后侧 足背、底 4，5趾 足，趾 踝反射外侧 跖屈,上海市第一人民医院 康复医学科,腰椎间盘突出症的康复评定,1.临床性评定：询问病史详细的体格检查 判断病变间隙、突出方向结合X线平片 突出物大小、神经受压等CT和MRI的检查早期：仅有腰痛 腰椎间盘突出症晚期：又有腰腿痛 与多数可引起腰痛、腿痛及少数同时有腰腿痛的其他疾病容易混淆，故必须加以区别！（简要方法见下表）,一些常见腰痛疾患的可靠诊断方法,疾 患 诊断方法腰部肌筋膜炎 影像检查无异常，封闭、肌牵拉治疗 腰椎间盘突出症 CT、MRI、坐骨神经受压症 骶髂关节综合症
7、影像检查可排除其他疾病，封闭、推拿 棘间韧带损伤 棘间韧带造影 椎管侧方狭窄 CT、MRI 椎弓崩裂 X线斜位片 脊柱脱位 X线斜位片 外伤性 X线正位片 退变性 X线正位片 腰肌劳损 影像检查排除其他疾病后决定 椎管狭窄 CT、MRI、脊髓造影,1000例腰椎间盘突出症患者的症状和体征,主要症状 主要体征腰痛及放射性腿痛 96.5% 跛行 78.1% 腹压增加时痛加重 82.6% 脊柱侧弯 65.6% 间歇性跛行 56.2% 前屈受限 79.2% 可缓解痛的体位 后伸受限 71.2% 侧卧屈膝 60.3% 腰侧弯引起腿痛 78.5% 仰卧屈膝 8.9% 棘突旁压痛伴放射痛 83.1% 大小便
8、功能障碍 29.3% 直腿抬高试验阳性 87.0%健侧直腿抬高实验阳性 26.0%肌力减弱 75.4%感觉障碍 89.9%跟腱反射弱或消失 74.3%截瘫 0.8%,上海市第一人民医院 康复医学科,2.功能性评定,1）腰椎活动度及肌力评定：患者站立位，取两侧髂后上棘连线与身体后正中线交点5厘米及上15厘米两点，弯腰此两点距离延长，反之接近，以次距离的变动作为该测量方法的指标。有良好的重复性，且与线摄片测定具有良好的相关性。 2）整体水平功能评定：腰的屈伸、侧屈测量亦可采用美国医学会永久病损评定指南（GEPI）。,优90分 3.疗效评定 良7590分 差50分,症状和体征 得分疼痛和麻木剧烈疼痛
9、和持续麻木，需服止痛药 5间歇性疼痛和持续麻木，晚间服止痛药 10仅夜间疼痛，偶有麻木，不需服止痛药 15无明显疼痛和麻木 20 行走1000米 16,腰痛疗效的评定,症状和体征 得分 生活及工作能力 不能工作，日常生活不能自理 4 不能工作，日常生活部分自理 8 半日工作，日常生活能自理 12 坚持工作，日常生活能自理 16 压痛 压痛，放射痛明显 4 压痛，无明显放射痛 8 压痛 12 无明显压痛 16,腰痛疗效的评定,症状和体征 得分直腿抬高试验00300 4310600 8610900 12阴性 16膝、跟腱反射未引出 4明显减弱 8减弱 12无明显减弱 16,上海市第一人民医院 康复
10、医学科,六、腰椎突出症的康复治疗,早期的研究者比较倾向于手术治疗，近年来又倾向于以非手术治疗为基础；对非手术治疗，国外多主张短期卧床、药物治疗及伸展性躯干肌肉练习；国内侧偏重于牵引及推拿按摩。 而治疗的目标是：减轻疼痛、预防复发，围绕这一目标可采用多种综合治疗,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗,卧床休息主要作用： 放松腰部肌肉，减轻腰肌及腰椎周围韧带的张力 减少站立位及坐位时腰以上重量对腰椎盘的压力。,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗/卧床休息,姿势： 平卧 屈髋屈膝仰卧 过伸位仰卧 屈髋屈膝半卧,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗/卧床休息,直腿仰卧时，腰椎部分载荷由腰肌牵拉产生 髋、膝屈曲使腰肌放松，降低腰椎负荷,上海市第一人民医院 康复医学科,急性期的治疗/卧床休息,(3)时间：近年主张: 缩短卧床期，单纯下腰痛患者不超过2天，椎间盘突出症患者不超过1周。 症状减轻后开始限制性生理活动，床上胸腹运动。 症状消失后需继续卧床休息的时间为症状消失所用时间的一半。 取坐位时宜使椅背后倾20左右，并在腰后放圆周形靠垫以维持腰椎的生理前凸。（见图） 鉴于站立时腰椎受力仅高于侧卧位而低于坐位， 故早期起床后宜站立与卧位交替。,
