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1、1,镇痛药 Analgesics 一类主要作用于CNS阿片受体，在不影响患者意识状态下选择性抑制痛觉的药物，易成瘾，故又称为阿片类镇痛药或成瘾性镇痛药、麻醉性镇痛药，严格控制使用。由于疼痛的性质与部位是多种疾病的诊断依据，因此，对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断与治疗。,第一节 阿片受体激动药阿片生物碱类 阿片（Opium) 为植物罂粟中未成熟的蒴果浆汁的干燥物。含20 多种生物硷，占总重量的25%。从化学结构上分为2类：菲类 吗啡、可待因异喹林类 罂粟硷、那可汀,3,4,5,作用及应用 1、中枢神经系统作用镇痛作用特点： 高效能 ，镇痛作用强大，5-10mg明显镇痛，持
2、续46小时，对持续性慢性钝痛的镇痛效果较间断性急性锐痛好，但加大剂量，对各种疼痛都有效高选择性，对其它感觉无明显影响伴有明显情绪反应，消除由疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧，出现欣快感 还有明显镇静作用，在安静环境易诱导入睡,6,应用： 创伤、烧伤、手术引起的剧痛 内脏平滑肌引起的绞痛 心肌梗死剧痛 癌症剧痛,7, 呼吸抑制 治疗量即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢，潮气量降低，主要是降低呼吸中枢对CO2的敏感性，对桥脑呼吸调整中枢也有抑制作用。严重抑制时出现潮式呼吸。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。,8,临床可用于左心衰突发急性肺水肿所致呼吸困难（心源性哮喘），静脉注射可迅速缓解患者气促和窒息感，
3、其机制：降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减弱过度的反射性呼吸兴奋扩张外周血管，从而减轻心脏负荷镇静作用,9, 镇咳 直接抑制咳嗽中枢产生镇咳，但一般不用于镇咳，除非用于急性肺出血紧急止咳，一般干咳用可待因,10, 其他中枢作用 兴奋动眼神经核，使瞳孔缩小，此作用不产生耐受性，针尖样瞳孔为吗啡中毒特征。兴奋延髓CTZ， 引起恶心、呕吐。抑制下丘脑激素释放，使血中ACTH、LH、FSH。促进抗利尿激素释放。,11,2、平滑肌 胃肠道平滑肌 可致便秘（张力、蠕动；消化液；中枢便意抑制） 用于急、慢性消耗性腹泻，可用阿片酊（含吗啡1）或复方樟脑酊（含阿片酊5）,12,胆道平滑肌 Oddi括约肌痉挛收缩，
4、胆道内压力 治疗胆绞痛需加用阿托品,13,其他平滑肌 输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力，可引起尿潴留（还因使抗利尿激素释放）；治疗肾绞痛需加用阿托品；子宫平滑肌张力，可延长产程（对抗缩宫素对子宫的兴奋作用）；支气管平滑肌收缩，可诱发或加重哮喘（组胺释放）,14,3、心血管系统扩张外周血管，降低血压（促进组胺释放和抑制血管运动中枢）；模拟缺血性预适应（激活K通道）；扩张脑血管（因呼吸抑制导致体内CO2）使颅内压,15,4、免疫系统 对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，此作用主要与受体激动有关。抑制淋巴细胞增殖，细胞因子分泌，减弱自然杀伤细胞（NKC）的细胞毒作用。这一作用表明长期药物滥用者（吸毒者）机
5、体免疫功能低下，易患感染性疾病如艾滋病,16,作用机制 吗啡激动阿片受体而产生各种药理作用。阿片受体主要包括、三种受体，其内源性配体有甲硫氨酸脑啡肽和亮氨酸脑啡肽（统称脑啡肽）、内啡肽、强啡肽等20余种，统称为内源性阿片肽，两者共同组成体内抗痛系统，还参与其他生理功能,17,吗啡模拟内源性阿片肽对痛觉的调控 功能激动脑室及导水管周围灰质的阿片受体（主要是受体），兴奋中缝大核，激活下行抑制系统，从而阻断痛觉冲动传导激动脊髓胶质区痛觉传入神经突触前、后膜的阿片受体（主要是受体），抑制P物质（SP）、谷氨酸等递质释放，并使后膜超极化，从而阻断痛觉冲动传导,18,19,20,21,吗啡其他药理作用与激
6、动其他部位阿片受体有关情绪反应（欣快感）边缘系统成瘾、戒断症状蓝斑核呼吸抑制、镇咳、中枢交感张力降低孤束核缩瞳中脑盖前核胃肠活动脑干极后区、孤束核、迷走神经背核、肠肌,22,不良反应 1、副作用 眩晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、体位性低血压、尿潴留 2、毒性反应 急性中毒 出现昏迷、呼吸抑制、针尖瞳孔。解救措施：人工呼吸，适度给氧，静脉注射阿片受体阻断药纳洛酮,23,慢性中毒 长期反复用药易产生耐受性、依 赖性，导致药物滥用，成瘾，一旦停药则产生严重的戒断综合征。抑制蓝斑核放电的可乐定能缓解此种戒断症状。禁忌证支气管哮喘、严重肺功能不全、颅内压增高、孕妇、哺乳妇、婴幼儿、严重肝功能不全
7、,24,可待因 Codeine （甲基吗啡） 镇痛作用为吗啡的1/12，镇咳为吗啡的1/4。 呼吸抑制、成瘾性均比吗啡弱。对平滑肌、心血管均无明显影响。临床用于中等疼痛的镇痛和剧烈干咳。,25,人工合成类哌替啶 pethidine (杜冷丁 dolantin） 苯基哌啶衍生物，目前临床最常用的人工合成镇痛药 1、口服及注射均易吸收，宜肌肉注射，不宜皮下注射 。其代谢物去甲哌替啶有中枢兴奋作用。 2、镇痛为吗啡的1/10，持续24小时 3、镇静、呼吸抑制、欣快、扩张血管等作用均与吗啡相当 4、无镇咳、缩瞳、便秘作用,26,5、替代吗啡用于镇痛（在一定条件下还用于分娩止痛）和心源性哮喘，还用于麻醉
8、前给药及人工冬眠 6、不良反应（除不缩瞳及中毒时可出现惊厥外）及禁忌证基本同吗啡,27,美沙酮 镇痛作用强度与吗啡相当，作用持续时间长于吗啡（半衰期1540小时），除用于各种剧痛外，还可作为替代疗法用于吗啡、海洛因瘾者的戒毒治疗,28,芬太尼 强效（100倍）、短效（静注，10分钟；肌注，12小时），与氟哌利多合用（芬太尼0.2mg+氟哌利多10mg,静脉注射）产生神经阻滞镇痛（痛觉消失、精神恍惚）,用于外科小手术如烧伤清创、内窥镜检查、血管造影,29,二氢埃托啡 我国创制的强效（5001000倍）、短效（12小时）镇痛药，舌下含服或肌注，用于慢性顽固性疼痛,30,第二节 阿片受体部分激动药喷
9、他佐辛Pentazocine （镇痛新 ） 1 、激动受体，拮抗 受体 2、 镇痛作用为吗啡的1/3,呼吸抑制作用为1/2（但并不按比例增加） 3、心血管作用与吗啡相反，使心率增加，心脏作功增加，血压升高，不适于心肌梗死止痛,31,4 、成瘾性小，属非麻醉性镇痛药，但连续多次用药，仍有产生依赖性倾向 5、大剂量可致烦躁、噩梦、幻觉等精神症状 6、与吗啡合用可对抗吗啡作用，并激发瘾者的戒断症状,32,第三节 阿片受体拮抗药纳洛酮 对各型阿片受体均有拮抗作用，本身无明显其他作用，正常人注射12mg，不产生任何症状，注射24mg，只产生轻微困倦。瘾者注射可产生严重戒断症状。主要用于解救阿片类药物急性中毒，肌注或静注0.40.8mg能迅速解除呼吸抑制和昏迷。也试用于急性乙醇中毒、中毒性休克、中风、脑外伤等。,
