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1、,药物中毒合并脑梗死教学查房,护理诊断,护理计划,护理评估,分析讨论,目 录,护理措施与评价,护理临床思维过程,一般情况,现病史,护理评估,30床，吴仲祥，男，81岁，主因“意识不清1天”急诊以脑血管病于2017年4月10日21：34收入院。,入院前1天口服氢化可待因40mg后出现意识不清，呼之不应，不能言语，不能自主睁眼。,护理评估,既往史,高血压、脑出血,家族史,无类似患者,辅助检查 化验、头颅CT,诊断,陈旧性脑梗死、氨酚双氢可待因中毒、脑出血后遗症,过敏史,无,护理评估,观察交谈体格检查查阅相关资料,收集资料的方法：,护理评估,药物中毒是指药剂量超过极量而引起的中毒。 误服或服药过量或
2、滥用药物均可引起药物中毒。常见的致包括中药、西药和农药。,护理评估,护理评估,护理查体（视、触、扣、听、嗅）,生命体征：T ：36.7，P68次/分,R:15次/分 BP:90/60mmHg 一般状态：神志呈浅昏迷；皮肤完整；两肺呼吸音粗，闻及湿性啰音和广泛痰鸣音。 神经系统检查：双侧瞳孔左、右直径0.5mm，直接、间接对光反应消失；刺痛不发音；刺痛不睁眼；肌力查体不合作，四肢肌张力增高；GCS：4分。 各类评分：跌倒坠床7分，压疮评分26分，管道滑脱评分5分,问题：,肌力如何分级？,护理评估,0级：完全瘫痪，肌力完成丧失 1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2级：可移动位置但不能抬起 3级：
3、肢体能抬离但不能对抗阻力 4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱 5级：肌力正常,肌力的分级：,护理评估,辅助检查：,头颅CT：陈旧性脑梗死、脑出血病灶 胸部CT：左肺及右肺下叶炎症，心包少量积液 血常规：中性94.2% 血凝常规：D-D二聚体：异常 肝功能、电解质：增高 心电图：窦性心律，ST-T改变（轻度） 毒物分析：对乙酰氨基酚226mg/L：可待因0.43mg/L,诊疗措施：,给予抗栓促醒、营养支持、抗感染、清除氧自由基及改善脑代谢处理； 密切监测可待因中毒后迟发肝功能损害； 脱水减轻脑水肿。,问题：,脱水减轻脑水肿常用药物及注意事项？,溶栓的标准？,脱水药,甘露醇：,严禁作肌内或皮下注
4、射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死； 不能与其他药物混合静滴； 静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在2020min内静滴完毕； 在应用脱水剂的过程中，应密切观察出入量、血压、脉搏、呼吸，做好记录； 可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。,溶栓的标准：,适应症： 年龄18-80岁之间；发病六小时，最好三小时以内；头颅CT未见出血和明确脑梗死病灶； 近三个月未做大手术无消化道及其他出血性疾病； 血压在185/110mmHg以下，血糖正常； 无明显肝肾功能损害； 病人及家属理解及合作。 常用药：纤溶酶和巴曲酶 溶栓前准备： 做好术前患者心理准备，消除恐惧做好物品（监护仪）、
5、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备建立可靠的静脉通道，防止药物渗漏。,溶栓后的护理：护士应密切观察并记录患者的意识,瞳孔,生命体征及肢体活动的变化情况（q0.5*8h），观察有无出血征象（皮肤黏膜、牙龈、便血、血尿）及溶栓后并发症，24小时内患者绝对卧床，避免插胃管，30分钟内尽量避免插尿管.,针对该患者的 护理评估，请思考该患者有哪些护理诊断？,04月11日,04月13日,04月15日,04月25日,04月21日,患者神志浅昏迷状，双上肢肌力3级，双下肢肌力4级，不能进食，二便失禁，予保留胃管、尿管。,患 者刺痛睁眼、刺痛左侧肢体屈曲，气管插管通畅，余治疗同前。,应家属强烈要求转至神经内科继续治疗
6、。,患者保留气管插管，痰多粘稠，分次给予支气管镜吸痰，余给予对症支持治疗。,患者血氧饱和度低，吸痰困难，CT提示肺部感染加重，给予气管插管，促醒、营养支持、抗感染治疗。,病程,4月27日,患者病情危重，血氧饱和度低，给予吸痰无缓解，拔出气管插管，对症平喘、抗炎支持治疗，呼吸兴奋剂持续静点。,护理诊断,护理计划,护理评估,分析讨论,目 录,护理措施与评价,诊断： 清理呼吸道低效与痰液粘稠无力咳出有关 潜在并发症：心力衰竭与心功能不全、年龄大有关； 潜在并发症：感染与留置尿管及长期卧床有关 潜在并发症：脑疝的危险与脑栓塞有关； 排尿模式的改变与留置尿管有关 便秘与长期卧床、肠蠕动减慢有关 潜在并发
7、症皮肤完整性受损与凝血障碍、长期卧床有关 自理能力丧失，舒适度的改变与各种导管和长期卧床有关 知识缺乏与缺乏相关疾病知识有关 潜在并发症下肢深静脉血栓,护理诊断,护理诊断,护理计划,护理评估,分析讨论,目 录,护理措施与评价,1、清理呼吸道低效与痰液粘稠无力咳出有关,护理计划、措施与评价,措施：,床边备吸引器，及时吸出痰液遵医嘱给予抗生素及化痰药物应用做好口腔护理，保证营养摄入充足，增强抵抗力 每天进行室内空气消毒,评价：患者呼吸道保持通畅,问题：,痰液粘稠分类及临床意义？,吸痰的注意事项？,气道湿化常用方法？,痰液粘稠度分类及临床意义,吸痰的注意事项,气道湿化常用方法,2、潜在并发症：心力衰
8、竭与心功能不全有关,卧床休息，密切监测生命体征、神志、瞳孔变化氧气吸入 严格控制输液的量及速度必要时描记心电图，抽血查心肌标记物，发现异常，及时汇报医生,措施：,评价：患者住院期间无心衰发生,护理计划、措施与评价,问题：心功能分级？,心功能分级,I级 患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 IV级 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动
9、后加重。,3、潜在并发症：感染与留置各种导管及长期卧床有关,护理计划、措施与评价,措施：,遵医嘱应用抗生素定期复查血常规严格执行无菌操作、手卫生 控制探视，防止交叉感染给予高蛋白、高营养、高热量饮食 按时翻身拍背，痰液及时吸出 做好垃圾分类、物品专用，用后消毒,评价：患者住院期间肺部炎症得到良好控制,护理计划、措施与评价,4、潜在并发症：脑疝的危险与脑栓塞有关,措施：遵医嘱给予患者降颅压等治疗，并观察用药后反应。 心电监护，密切观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化。 及时发现脑疝先兆 遵医嘱给予患者吸氧 预防便秘等影响颅内压增高的因素,问题：,脑疝的先兆表现？,脑疝发生的护理要点？,评价：患者住
10、院期间无脑疝发生,护理计划、措施与评价,措施：,5、排尿模式的改变与留置尿管有关,观察尿液量、颜色、性状并记录保持引流通畅，防止尿液反流 定期更换集尿袋 每日会阴护理两次,评价：尿管在位畅，无泌尿系统感染发生,问题：,尿失禁的皮肤护理要点？,临床常见病理性尿色？,正常人24小时尿量？何谓多尿？少尿？无尿？,尿失禁的皮肤护理要点,尿呈深黄色或黄褐色，震荡尿液后泡沫也呈黄色 。,大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色，酱油样色。,尿液中含有淋巴液，呈乳白色。,尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。,颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，红细胞量多时呈洗肉水色。,血 尿,血红蛋白尿,胆红素尿
11、,乳糜尿,脓 尿,临床常见病理性尿色,正常人24小时尿量？何谓多尿？少尿？无尿？,多尿：24小时超过1500ml 24小时尿量约1000-2000ml，平均1500ml 少尿：24小时少于400ml或每小时尿量少于17ml 无尿：也称尿闭，24小时尿量少于100ml或12小时内无尿。,护理计划、措施与评价,措施：,给以患者顺时针按摩，促进肠蠕动 增加液体摄入量 必要时遵医嘱给予开塞露灌肠,6、便秘与长期卧床、肠蠕动减慢有关,评价：患者大便及时排出,护理计划、措施与评价,措施：,7、潜在并发症皮肤完整性受损 与凝血障碍、长期卧床有关,予气垫床，保持床单元干净整洁 按时翻身拍背，肢体予功能位摆放
12、进食高蛋白高维生素食物 每周擦浴两遍，及时清理大便，保持皮肤清洁,评价：患者皮肤完整，无破损,问题：,患者烦躁时使用约束工具的注意事项？,使用约束工具的注意事项,记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间,使用时肢体处于功能位时，约束带下需垫衬垫，松紧适宜，密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环,约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位,向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合,严格掌握应用指针，注意维护患者自尊,护理计划、措施与评价,措施：,8、自理能力丧失，舒适度的改变与各种导管和长期卧床有关,及时了解患者所需，做好基础护理 保持病室安静，减少刺激 各类导管妥善安置，保持患者情绪稳定,措施：患者基本生活需要得到满足,护理计划、措施与评价,35,措施：,9、知识缺乏与缺乏相关疾病知识有关,向患者家属讲解疾病相关知识 对患者家属提出疑问给予充分解释和说明,评价：患者家属对疾病知识了解并能很好掌握,护理计划、措施与评价,措施：,10、潜在并发症下肢深静脉血栓,下肢抬高15 30 ，密切监测远端肢体皮温色泽、足背动脉搏动情况 密切监测凝血功能 保持大便通畅，必要时予气压棒治疗,评价：患者住院期间未发生深静脉血栓,护理诊断,护理计划,护理评估,分析讨论,目 录,护理措施与评价,分析讨论,
