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1、自杀病人接受的心理治疗中存在的问题,Hendin H. et alAm J Psychiatry 2006;163:67-72 谭忠林 杭州市心理危机研究与干预中心,背景介绍,结构式治疗：认知行为问题解决治疗（cognitive behavior problem-solving therapy）辨证行为治疗（dialectical behavior therapy）有时间限制的人际关系治疗（time-limited interpersonal psychotherapy）简短心理动力学治疗（brief psychodynamic psychotherapy） 折衷主义心理治疗方案(eclect
2、ic psychotherapeutic approach)开放式结局，整合了认知行为、人际关系治疗技术，并遵循一些心理动力学原则，在治疗有自杀风险的比较严重的病人时联合精神活性药物,方法,参加的治疗师,共36人 其中男性 25人，女性 11人。精神病学家29人，心理学家5人，社会工作者2人。18位治疗师有10年以上工作经验，8位治疗师的大部分治疗或全部治疗都接受指导。29位精神病学家同时进行心理治疗和药物治疗。 7位病人的心理治疗由心理学家或社会工作者提供，药物治疗有精神科医生负责。 所有治疗师都没有采用结构式治疗方案,进入研究的病人,结果,治疗师之间缺乏沟通交流 允许病人或其家人/亲戚支配
3、治疗 回避 性方面的问题 治疗师的过度焦虑使得治疗无效或出现不适当行为 没有及时识别病人传达出的信息 部分症状未被治疗或治疗不够有效,（1）治疗师之间缺乏沟通交流,治疗师之间缺乏交流在9例病人产生了严重问题。 23例自杀的病人在接受最后一个治疗师的治疗之前6个月内，曾经接受过另外一位治疗师的治疗，而这两位治疗师几乎没有沟通过。 有3例病人，前一位治疗师提供的信息有助于解决后面的心理治疗中出现的僵局。 在4例病人，治疗师之间缺乏沟通表现得很明显。这4个病人的心理治疗由心理学家或社会工作者来完成，而药物治疗由精神科医生负责。其中1个病人的社会工作者和精神科医生在同一个机构，他们通过网络了解另一方的
4、治疗记录，但从来没有见面沟通过。,17例病人的治疗师允许病人或其家人/亲戚来控制和干预治疗。其中3个病人为自己活着设置了条件，并坚决要求治疗师支持他们。每一次治疗师都妥协了，认为这样病人才能继续接受治疗并活下去。有9个病人自己决定是否吃药或者吃多大量的药。在3例住院病人，重要的治疗决策受到了他们家人/亲戚的干扰。,（3）回避 性方面的问题,在7例病人，治疗师明显回避性方面的问题。其中2例病人，由于不能进入任何形式的性关系，性方面的矛盾表现得很突出。在另外3例病人，治疗师注意到了病人的冲突和同性恋有关，但没有对此讨论。在另外2例病人，性方面的矛盾心理表现得非常明显，但没有得到重视，也没有做评估。
5、,（4）治疗师的过度焦虑使得治疗无效或出现不适当行为,在11例病人，治疗师对病人可能自杀的过度焦虑损害了他们有效帮助病人的能力。其中3例病人，自杀意图在最后一次治疗时表现得很明显，但治疗师感觉不能进行干预，也没有请求同事帮助。在5例病人，治疗师已经意识到了自杀的风险并建议住院，但把最后决定权都留给了病人本人。无一例外，这些病人都拒绝住院，都在短时间内结束了自己的生命。在3例病人，治疗师的过度焦虑和挫折感导致他们做出了损害治疗的行为。,（5）没有及时识别病人传达出的信息,在9例病人，治疗师没有能够及时识别病人传达出的信息。在6例病人，治疗师对病人所说的话出现了误解或者只从字面来理解，因此没能识别
6、正在增加的自杀风险。在3例病人，治疗师对病人所说的梦的象征意义理解不够。,（6）部分症状未被治疗或治疗不够有效,17例病人的主要症状都和物质滥用、焦虑、精神病性症状有关，但这些都没有得到重视。 11个病人的物质滥用很明显，没有得到相应治疗。 15例病人在自杀前曾经出现过强烈的焦虑，这种焦虑没有得到相应治疗。,讨论,这是一项回顾性研究。 尽管在几乎所有的病例都能发现不适当的干预和治疗，但即使这些问题已经避免，都成功的被解决，也并不能肯定这些病人的结局就一定会有不同。 这些问题在没有自杀风险，比较难治的病人的治疗过程中一样存在。 如果病人可能自杀，这种可能会诱发治疗师的额外焦虑，也就是无论怎么努力
7、，自杀都可能发生，治疗师很可能会因此受到责备。,治疗师对病人可能自杀的焦虑常常会损害他们有效处理这种危险的能力。 有些治疗师可能会采用否认的方式来应付这种焦虑。 重要的是，要认识到自杀风险在治疗师诱发的焦虑和愤怒，肯定会影响到临床判断，使治疗容易出现问题。,推荐的处理方法,（1）为有自杀风险的病人提供治疗服务的所有人都需要积极沟通交流，以便能够共享重要的信息，提供更好的支持，获得更好的预见性。可以在临床培训中鼓励治疗师之间沟通交流，也可以制定政策要求在同一个服务系统内病人的信息可以共享。,（2）有自杀风险的病人对治疗的支配要引起特别注意，自杀常常被看作是为了满足获得支配权的需要。对病人为活着设
8、置条件所要表达的信息进行探询可能比帮助病人实现他们设置的不现实的要求会更有效。,（3）治疗师的过度焦虑可能使得他们不敢对有自杀风险的病人施加压力来讨论一些重要问题，这些问题病人以暗示的方式表达出来而后又拒绝讨论。治疗师帮助病人对自杀进行探索的能力可能非常重要，这种探索可以对病人自杀想法的潜在基础获得洞察。,（4）有自杀风险的病人在服用药物问题上的支配是一个棘手的两难问题。如果直接就药物的使用进行讨论，病人有可能会结束治疗。而治疗师很被动地允许病人或其家人/亲戚来支配治疗又常常会引起病人出现焦虑、愤怒情绪，甚至中断治疗。探索在病人不遵守医嘱服药行为背后的想法是必要的。,（5）性方面的感觉和行为、
9、性幻想可能在病人考虑自杀的过程中不是特别重要，这样的观点没有注意到对自杀的精神动力学理解。病人倾向于把性亲密感、破坏倾向和自我毁灭倾向混合在一起。对性的讨论有可能加强治疗师和病人的沟通交流，提高治疗师识别出现的自杀风险的能力，增强治疗联盟，而治疗联盟对自杀是有阻碍作用的。,（6）在治疗有自杀风险的病人时，决定是否住院属于最困难的事情之一。此时治疗师一定要头脑清楚，立场坚定。如果一个病人很可能自杀，又不愿意住院，此时强制住院是必要的。,（7）处于高自杀风险的病人报告的梦常常欺骗性较少，能够提供重要信息。对梦的探询可以帮助治疗师了解病人没有直接传达出来的信息，包括是否有自杀的先占观念、自杀意念。,
10、（8）本研究发现一些病人遗漏该服的药物。这一结果与其他研究报告在完成自杀和自杀未遂者中存在不适当的药物治疗相一致。在治疗有可能自杀的抑郁病人时，要注意识别和有效处理焦虑及精神病性症状。（9）在有自杀风险的病人要注意治疗存在的物质滥用，包括酒精滥用，这对有效治疗其他问题相当重要。,局限性,本研究的治疗师都是自愿参加，因此不能肯定在多大程度他们代表了处理过有自杀风险的病人的治疗师群体。 有可能参加研究的治疗师比其他治疗师受到病人自杀风险的困扰更多。 有可能治疗师提供的案例都经过严格检查，这些案例可能比其他未被提供的案例遇到的麻烦还要少一些。,本研究的发现应该具有广泛的适应性。因为无论治疗师接受的培
11、训、经验、治疗取向、个人风格如何不同，这些以自杀为结局的案例都存在相当一致的问题。 在心理治疗过程中自杀的病人不能代表所有的自杀者。,虽然进入治疗的自杀病人是临床医生最有可能给予帮助的，但治疗过程中发生的一些事情也常常是触发病人自杀的因素。 对自杀病人所接受的心理治疗存在问题的检查有助于提高治疗的效果。,本研究对国内工作的意义,（1）心理治疗从业人员的培养很重要，要建立比较完善的培训体系。 （2）国内许多从业人员从事心理治疗的时间可能不长，许多方面还不太成熟，因此遇到有自杀风险的病人可能特别焦虑，这样肯定会影响到治疗。治疗师需要特别注意自己的情感，要学会如何处理自己的情感。 （3）如何与病人及家属成功讨论治疗方案也很重要。 （4）个案记录要很详细，例如家属决定不吃药，应该记录下来，这样对治疗师自己也是一种保护。,谢谢！,
