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1、等级评审中 医院感染管理应对策略,提 纲,有关医院感染的标准 评价方法 迎评准备工作,一、有关医院感染的标准,关于二级、三级医院等级评审及标准标准内容大同小异： 标准的核心内容： 342医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 41932有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（） 二级标准：4.19.3.2同三级标准4.20.3.2,一、有关医院感染的标准,标准的表达形式一致：E D C B A 标准的评价方式一样：达标率计算 标准条款的通过要求相同： 普通条款：C90%、B60%
2、、A20% 核心条款：C100%、B70%、A20%,一、有关医院感染的标准,直接标准,间接标准,一、有关医院感染的标准,直接标准第三章：手卫生； 内容共计2大项，2小节，其中C5条，B4条，A2条 （1项重点） 第四章：十九、医院感染管理与持续改进 内容共计8大项（其中1项重点），18小节，128条，其中C66条，B35条，A27条,一、有关医院感染的标准,直接标准落实责任部门：医院感染管理科 落实部门：医院感染管理科 执行部门：医院感染管理科、临床科室 责任人：医院感染管理科负责人,一、有关医院感染的标准,间接标准 重点科室：ICU 、手术室、供应室、血液透析、感染性疾病科、新生儿室、介入
3、、口腔科等涉及到院感的条款若干 普通科室 行政后勤科室(医疗废物、污水）,一、有关医院感染的标准,间接标准落实 1、责任部门：各临床科室 2、责任人：科主任、护士长 3、资料准备：各临床科室 4、条款落实：各临床科室 5、协助部门：医院感染管理科等,一、有关医院感染的标准,直接标准中的“间接”内容：41912 . 【B】 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。41933 【】 5 .相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%41961 【】5相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。41972有满足消毒要求的合格的设
4、备、设施与消毒剂。 知晓 执行 落实,五、住院诊疗管理与持续改进,六、手术治疗管理与持续改进,九、重症医学科管理与持续改进,九、重症医学科管理与持续改进,十、感染性疾病管理与持续改进,十、感染性疾病管理与持续改进,十七、病理管理与持续改进,十七、病理管理与持续改进,十九、输血管理与持续改进,二十二、血液净化管理与持续改进,二十二、血液净化管理与持续改进,二十二、血液净化管理与持续改进,二十二、血液净化管理与持续改进,二十二、血液净化管理与持续改进,其 它,中医针灸、微生物室、营养科、放疗科、 神经科（内、外)等等 ,一、有关医院感染的标准,1、标准全面吗？是否涵盖了所有的工作 2、标准是“金标
5、准”吗？ 不折不扣的执行吗？,一、有关医院感染的标准,怎样执行？死婴问题、肢体问题、胎盘问题病理科的废液处理问题,二十二、血液净化管理与持续改进,二十一、介入诊疗管理与持续改进,十、感染性疾病管理与持续改进,参与人员院感组+ 管理组 质量组 护理组 追踪组 ,二、 检查方法,检查内容日常工作+标准中所要求的内容,二、 检查方法,检查方法追踪检查法（个案追踪、系统追踪）： 结合传统检查 现场查看 文档审查：资料 （院感科有的资料科室也应有） 人员访谈（院领导、院感员、医生、护士、卫生员） 暗访 考核（现场提问、问卷考核）,二、 检查方法,三、迎评准备工作,思想准备 资料准备 工作准备 ,（一）思
6、想准备,意识决定成败,契机,（一）思想准备,协作,挑战,重视,（一）思想准备,领导层面应注意的问题 重视 支持、协调 知晓,（二）资料准备,（二）资料准备,形式多样 内容充实文字、图表、照片、录像,（二）资料准备,临床科室资料准备：1、医院感染管理登记本目录.doc 2、各种签名（医疗废弃物、消毒灭菌登记、会议、培训等）,（二）资料准备,职能部门资料准备： 目录：部门准备资料目录.doc,（二）资料准备,（二）资料准备,准备资料应注意的几个问题1、建立标准、有序文档管理 加强沟通，达成共识 文档排序标准化 文件装订标准化 建立快速查询目录 盒装资料：按条款准备，重复资料问题 交叉管理工作的文档
7、管理（如：抗菌药物管理、临床科室条款中的院感内容） 不在工作范围的条款资料准备及应对,（二）资料准备,准备资料应注意的几个问题2、提前准备：制度、职责、预案、流程。3、体现持续改进：制定时间、修订时间、新旧版本；4、资料准备有针对性。如：多部门联合机制、多重耐药菌管理联席会制度等,（二）资料准备,准备资料应注意的几个问题5、各种规范、制度等要体现不同专业、不同部门特色。6、各种材料要院科两级均有，不能相互代替。7、质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。,（二）资料准备,准备资料应注意的几个问题8、各种监测资料、临床资料要有分析、措施及改进。应用统计分析等多种手段，结合图、表等多种形式。9、资
8、料准备要充分，可重复。 10、留有原始底稿，体现可追溯性。,(三)工作准备,(三)工作准备,份内、份外？,重点、难点？,(三)工作准备,份内、份外？,抗生素管理 传染病管理 细菌耐药监测,重点、难点之一手卫生,手卫生：正确率、依从率、知晓率、培训人数手卫生依从率: C 60 % ，B 70 % ,A95%洗手正确率 : C未做具体要求，B90% ,A95%知晓率： 41941 C3、医务人员手卫生知识知晓率100%。,重点、难点之一手卫生,基础保障 ：院领导执行落实：全员参与规范监督 ：职能部门及领导,正确率？,有标准,有落实,有检查,有记录,有总结,有反馈,有改进,1、PDCA 2、持续改进
9、,2011年3-10月手卫生依从率趋势图,2011年3-10月手卫生正确率趋势图,难点之二数据问题,第七章 日常统计学评价 第六节 医院感染控制质量监测指标 （一）呼吸机相关肺炎发病率（） 对象选择：全院所有中使用呼吸机的患者。 （二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（） （三）血管导管相关血流感染率（） （四）不同感染风险指数手术部位感染发病率（） 对象选择：全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。,数据问题,标准41932：C3、手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪,数据问题,标准41962：C2各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3有临床
10、治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 4有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。,(三)工作准备,注意的问题全员参与 责任明确 沟通协调 逐项落实,医院感染管理记录本,科室医院感染监控小组名单（第1部分） 科室医院感染监控小组制度（第2部分） 科室医院感染监控小组职责（第3部分） 医院感染管理相关法律法规、上级文件目录（第4部分） 医院感染监测反馈（第5部分） 医院感染培训记录（院科两级培训）（第6部分） 医院感染管理质量检查记录（重点、详细）（第7部分） 科室医院感染监控小组会议记录（第8部分） 医院感染事件的记录（第9部分） 医院感染管理质量持续改进督导反馈书（第10部分） 登记科室内发生的针刺伤（第11部分） 医院感染病例登记（第12部分） 各种监测记录（第13部分）,THANKS!,期待与您的沟通,邮箱：电话：18661730258,
