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1、病历规范书写培训,1、病历书写和病历质控依据,卫医政发201011号病历书写规范基本规范的通知 2010-2-27卫生部颁布 2010-4-1日生效电子病历书写规范,国卫医发201331号 医疗机构病历管理规定(2013年版）,2、病历书写基本规范中最基本要求： 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。解读“12个字”是书写病历的指导方针、原则，病历才能合格、规范。,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。解读蓝黑墨水书写病历字迹可达百年。 蓝黑、碳素墨水病历复印清楚.计算机打印病历要经常
2、更换色带，保证字迹清晰，有利复印复制和保存。,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。解读 用中文和文法书写病案，体现国家尊严。引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文（无论哪国文）。外文缩写字母或缩略语必须是通用、公认和准确的，不能造成混淆和错误。凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。,第六条 病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。解读病案-从科研角度称“科技档案”，从医疗角度称“医疗档案”，从工作的角度称“工
3、作记录”，从法律角度称“法律文书” 医师书写病历一定要科学严谨，符合医学术语和科学要求，符合中文语法结构，语言逻辑。第六条中“六句话、24个字”的指导临床医师书写病历语法语句和专业文件的核心要求。,时间要求: 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。3：15 8：00 11：00 13：10 19：05 21：03 24：01住院病历（入院记录）24小时内完成，48小时内主治医师首次查房、72小时副主任医师查房。首次病程记录8小时内完成交、接班24小时内完成转出、转入记录24小时内完成急危重病人2周一次阶段小结普通病人一个月作一次阶段小结会诊记录普通48小时（急1
4、0分钟）术后记录（志）立即完成手术记录24小时内完成出院（死亡）记录24小时内完成尸检一周之内完成死亡讨论一周内完成出院病案24小时内回收。急诊、危重、抢救、死亡记录等特殊记录要记清年、月、日、时、分。,第十条告知与知情 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录
5、。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。, 解读:患者近亲亲属-指父母、夫妻、子女、兄弟姐妹患者法定代理人-监护人、法人、律师 监护人法定代理人监护人-父母 夫妻、子女、领养人患者关系人-领导、同事、朋友 解读： 病人自己签字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、精神障碍或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强迫病人签字，由监护人签字。未成年病人、孤寡病人、或无民事行为能力的病人。由监护人签字，或法定代理人签字。没有监护人或法定代理人的情况下，可由关系人签字。在特殊情况下“病历书写基本规范”文件给医院和医务人员特权，从医德和职责角度抢救病人更为
6、重要，不能轻易放弃抢救治疗。但也要慎重， 尽量使家属签字，确实做不到法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，应该在病历中记录清楚，否则易造成医疗纠纷。,法律名词解读 家属- 指居住在一起的同一家庭的共同成员。可以用民法中关于继承的概念来说,列在第一顺位 亲属-含义：1.亲属是人与人之间的社会关系，有固定的身份和称谓；2.亲属由婚姻. 直系亲属分为直系血亲和直系姻亲。 直系血亲:是指彼此之间有直接血缘联系的亲属,包括己身所从出和从己身所出的两部分血亲。己身所从出的血亲,即是生. (近亲属 其他亲属) 亲属：因婚姻、血缘或收养而产生的社会关系。 近亲属-在刑事诉讼法第八十二条第(六)项规定:近亲
7、属是指夫、妻、父母、子女、同胞兄弟姊妹。 监护人-指对无民事行为能力和限制民事行为能力的人（如未成年人或精神病人）的人身、财产和其他合法权益负有监督和保护责任的人。监护人即为法定代理人。监护人可以是父母 夫妻、子女、 领养人。 指定监护人-民法通则第十七条规定无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人,由下列人员担任监护人: (一) 配偶; (二) 父母; (三) 成年子女; (四) 其. 代理人-也叫经纪人或“授权代表”。指自然人根据代理契约或授权书或口头约定，向被代理者收取一定佣金（或者免费），全权或在一定的授权范围内，代.,委托代理人-根据法律规定，当事人、法定代表人，法定代理人，都有
8、权委托代理人，他 们可以委托作为代理人的范围十分广泛。当事人的近亲属、律师、社会团体和. 法定代理人（监护人）-是指根据法律规定，代理无诉讼行为能力的当事人进行诉讼，直接行使诉讼代理权的人。无诉讼行为能力的公民进行诉讼活动只能由其监护人为 法定代理人-监护人、法人、律师 委托人（近亲属、其他亲属）-是指委托他人为自己办理事务的人。在证券经纪业务中，委托人是指依国家法律、法规的规定，可以进行证券买卖的自然人或法人。是指委托公司拍卖其享有所有权或处分权的拍卖物品或财产权利 被委托人（受托人）-是指接受委托人的委托代理委托人从事民事、商事活动或者诉讼、仲裁活动的人。 关系人-指其他家属、领导、同事、
9、朋友。 利害关系人-指与失踪人有人身关系或财产关系的人，如父母，配偶，近亲属，债权人，债务人。,3、门急诊病历资料符合第十一条 第十二条 第十三条门急诊病历书写基本“规范”资料门诊病历门诊检查门诊治疗,4、新版住院病案首页填写基本要求首页各项填写齐全、清楚、准确、规范成年人和年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写。新生儿期:新生儿出生28天内为新生儿期，出生当天为O天，不计算，住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”（出生时在产房称的体重如;3250克）、“新生儿入院体重”（转科时或入院的当时所称的体重）。精确到10克。,ICD-10要求,对于确定是否该
10、事件发生在围产期所依据的标准应所有以下顺序（1）出生体重 （2）胎龄（3）顶踵长 当胎龄与出生体重均可获得时，应当优先使用出生体重。,ICD-10要求,定义: 胎儿或新生儿在出生后第一次测量得到的体重。 对于活产儿来说，出生体重的测量时间最好是在出生后体重发生明显丢失之前的生命的头1小时之内。,ICD-10定义,低出生体重 小于2500g 很低出生体重 小于1500g 极低出生体重 小于1000g“低”包括“很低”和“极低” “很低”包括“极低” WHA20.19 WHA43.24,ICD-10定义,特大婴儿 通常指出生体重4500g及以上 不包括糖尿病母亲的婴儿 不包括母亲伴有妊娠糖尿病的婴
11、儿,科别 病房,科室代码 内科 呼吸内科 消化内科 神经内科 心血管内科 血液内科 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他 妇产科 产科专业 妇科专业 计划生育专业 优生学专业 生殖健康与不育症专业 其他 心血管内科一病区 儿科一病区 产科二病区心内一 儿科三楼 产东,主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。主诊医师负责制:由科室或病区年资最高、职称最高
12、、业务技术最具权威的医师担任，对所有出院的病例,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：
13、乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。包括入院前已存在的伴随疾病.4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。高血压住院后突发心肌梗死。,手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一 般、有一定技术难度的手术；三级手术
14、（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度大的手术；四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。切口愈合等级，按以下要求填写 0类切口：指经人体呼吸道、食道、泌尿道、阴道、肛门自然腔道进行的手术以及经脐眼单腔打孔腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经气管镜、肠镜、膀胱镜、阴道镜手术，和经脐单孔腹腔镜手术等都属于O类切口。 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,切开分组 切开等级/切开类别 内涵说明0类切开 腔道手术体表无切开或脐眼单孔腔镜手术类切开 /甲 无菌切口/切口愈合良好/乙 无菌切口/切口愈合欠佳/丙 无菌切口/切口化脓/丁 （其他 ） 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 类切开 /甲 沾染切口/切口愈合良好 /乙 沾染切口/切口愈合欠佳 /丙 沾染切口/切口化脓 /丁（其他 ） 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切开 /甲 感染切口/切口愈合良好/乙 感染切口/切口欠佳 /丙 感染切口/切口化脓 /丁（其他 ） 感染切口/出院时切口愈合情况不确定,麻醉方式,1 全身麻醉11 吸入麻醉12 静脉麻醉13 基础麻醉,
