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1、常见化疗副反应及处理,内六科 郑钰,2,抗肿瘤药物的分类,烷化剂 抗代谢类 抗生素类 植物碱类 激素类 杂类,3,是一类可与多种有机物（如核酸的羟基、磷酸根、蛋白质的羟基、氨基等)相结合的化合物，它以烷基取代这些基团的氢原子，使某些对细胞具有重要意义的生化物质（如核酸)不能参与正常代谢反应。 如CTX。,烷化剂,4,主要是生理代谢物（如嘌呤、嘧啶、叶酸等)的结构类似物，其作用是通过干扰正常代谢物的功能，影响核酸合成，作用机制是抑制与正常代谢物生物合成有关的酶类。如:叶酸代谢拮抗剂：MTX 嘌呤代谢拮抗剂：6MP嘧啶代谢拮抗剂：5FU,抗代谢类,5,抗生素类,因种类不同，可以作用与DNA-RNA
2、-蛋白质 合成过程的不同环节。如KSM。 植物碱类作用机制主要是破坏纺锤体的形成，干扰核分 裂。如VCR。,6,影响代谢：通过抑制对激素敏感的肿瘤细 胞或促进其分化，改变瘤细胞代谢，使瘤 细胞数减少。 影响脑垂体：抑制垂体分泌肿瘤生长必须的激素. 直接作用于肿瘤：通过肿瘤细胞中激素受体 而发挥作用,5激素类,7,顺铂（DDP)，铂的金属络合物，能与DNA产生链间交联与链内交联，破坏DNA的模板信息复制，从而抑制DNA的合成，大剂量时也可抑制RNA及蛋白质的合成。,6杂类,化疗副反应,骨髓抑制 恶心、呕吐 口腔溃疡 腹泻 药物外渗 脱发 末梢神经炎 心脏损害 肾功能损害 肝损害 听神经损害 肺纤
3、维化,9,抗肿瘤药物的毒副反应,近期毒副反应,骨髓抑制 消化道反应 泌尿系统毒性 心肌毒性 皮肤及其附属器官的反应 过敏反应 神经系统障碍 局部反应,肺纤维化 肌肉疼痛 致畸作用,远期毒副反应,10,骨髓抑制,化疗副反应中最常见和最严重的一种。 是剂量限制主要因素，而剂量强度与疗效 成正相关。 主要表现为白细胞和血小板的减少，对红细胞的影响较小 。,11,骨髓抑制,受患者状况、肿瘤性质、化疗方案、给药方式等的影响。,化疗剂量过大 肝功能异常 骨髓反复受到抑制,影响血象恢复的因素,12,骨髓抑制分度标准,13,骨髓抑制规律,正常血细胞半数生存期： 白细胞 6-8小时，血小板5-7天，红细胞 12
4、0天；因而化疗后白细胞出现早且重；血小板出现晚且相对轻；红细胞 少见。 白细胞下降呈“U”型，血小板下降呈“V”曲线。,14,骨髓抑制规律,不同药物的抑制程度出现时间不同：CTX，VP16，5-Fu等出现早，白细胞最低出现在用药后1-2周，2-3周后恢复。 多药或多疗程可使抑制程度加重；可能出现全血抑制。,15,骨髓抑制危害,1.白细胞度抑制感染发生率80-90%；败血症40% 2.-抑制： 化疗间隔延长 抗癌药用量减少 免疫力更低下 结果：诱发耐药。,16,骨髓抑制处理原则,II度以上骨髓抑制：停止化疗 I度骨髓抑制：个别对待 1.8，继续进行并复查血象 1.5-1.7，暂停化疗，复查血 对
5、于白细胞而言，中性粒细胞绝对值的大小更为重要,17,骨髓抑制处理原则,单位隔离：IV度抑制感染发生率80-90%，其中败血症发生率40%。 营养支持 预防性抗生素 小剂量新鲜输血 粒细胞集落刺激因子,骨髓抑制的处理,白细胞抑制 I度和II度（2109-4109）：不需处理 III度和IV度（0-2109）：积极的处理,骨髓抑制的处理,G-CSF（粒细胞集落刺激因子）应用 治疗性用药： 时机:白细胞总数下降至2109以下或中性粒细胞下降至1109以下. 剂量：5-7ug/kg体重 . 时间：白细胞总数回升至10109以上，或中性粒细胞总数达到10109时方可停药（和前者基本相差一天）,骨髓抑制的
6、处理,G-CSF应用 预防性用药： 出现IV度骨髓抑制，为了使下个周期化疗能够正常进行，可以预防性应用G-CSF 剂量：3-5ug/kg体重 时间：多于化疗结束48小时开始用药，需应用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后，多数需应用7-10天,骨髓抑制的处理,G-CSF应用注意事项一般应用G-CSF后，白细胞变化一般会出现两个峰，第一个峰表示骨髓的释放峰，第二个峰代表骨髓恢复。 应用G-CSF并不能阻止白细胞继续下降，但白细胞总数最低值升高，患者更容易安全度过这个危险期.,骨髓抑制的处理,输血：少量多次输新鲜血 对于III度和IV度的白细胞抑制有效 一般输新鲜血200ml，隔日一次,骨髓抑
7、制的处理,应用抗生素 抗生素的应用原则 广谱抗生素（二代、三代头孢或广谱青霉素)，III度时，如果没有发热，不需要应用抗生素 III度时，如果伴有发热，应该预防应用抗生素 IV度时，无论是否伴有发烧，均应该应用抗生素,骨髓抑制的处理,细菌培养 寻找隐匿的感染灶: 咽拭子, 血培养, 尿培养, 痰培养, 胸片, B超,骨髓抑制的处理,血小板抑制血小板的下降比白细胞晚，但是回升快 I度和II度的血小板的抑制:无需处理III度和IV度的血小板抑制:需要积极处理 目前药物治疗血小板下降:巨和粒等,骨髓抑制的处理,血小板输注 方法 首次输两个单位 以后隔日一个单位 直至血小板回升至25,000以上 注意
8、事项 血小板下降至IV度时，易发生中枢神经系统自发性出血,恶心、呕吐的处理,初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要，它直接关系到以后化疗反应的轻重,28,食欲不振，恶心及呕吐,消化道反应,处理：镇静止吐药,化疗药物,刺激中枢,刺激消化道粘膜上皮细胞,呕吐,呕吐严重时可出现大量脱水及胃酸消失，引起水盐平衡失调及代谢性碱中毒,灭吐灵_锥体外系症状激素类_掩盖感染5-羟色胺受体拮抗剂的应用急性呕吐效果好迟缓反应及心因性因素差,恶心呕吐,5-HT3受体拮抗剂： 常用的药物包括凯特瑞、枢复宁、枢丹、欧贝等 枢复宁（恩丹西酮、枢丹、欧贝） 8mg, iv，化疗前半小时给药，6-8小时可以重复给药，剂量相同 合
9、用激素效果会更好，一般应用地塞米松10mg，但是如果合用甲强龙80mg，效果优于与地塞米松合用 也可以将止吐药+激素+100mlNS，ivdrip,化疗前半小时快速给药,恶心呕吐,灭吐灵/安定：10-20 mg+安定10mg+200ml生理盐水静脉滴注时效果最佳。冬眠： 以上的止吐效果不好时，可以应用冬眠疗法 1/3冬眠I号，im，6-8小时可以重复给药,腹泻,易引起腹泻的药物 5-FU 紫杉醇 伊立替康,腹泻,原因 5-FU引起腹泻的原因是由于其抑制了肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长，进一步引起那些对于这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌（难辨） 个别人应用紫杉醇后也引起
10、的腹泻，但是其原因不明 CPT-11（伊立替康）：胆碱能综合征,分泌性,腹泻,腹泻的处理 急查大便涂片，了解是否出现菌群失调 急查大便的普通培养和厌氧培养 留取厌氧培养时，应该将大便尽量放满试管，这样培养时可以容易从厌氧区域取材接种,腹泻,给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量 整肠生 0.5, tid 表飞鸣 3.0, tid 酸奶 2-3杯/日 高度怀疑伪膜性肠炎时，千万不能给予止泻药，这样会加重肠道的中毒症状 高度可疑伪膜性肠炎时可以给予万古霉素0.25g，每日3次口服 高度怀疑伪膜性肠炎时也可给予灭滴灵口服 注意维持水电解质平衡,腹泻,CPT-11腹泻： 24h内:阿托品 24h后:易
11、蒙停2#，随后在至少12小时内 ,1# q2h,甚至持续使用至最后一次水样排泄物出现后12h. 腹泻持续超过24小时,需决定是否应用抗生素 易蒙停治疗不能超过48小时,口腔溃疡,口腔溃疡是消化道溃疡的一种表现形式 标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡 用药56日后开始出现，至停药一周左右，逐渐愈合,口腔溃疡,抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及阴道口及尿道 更生霉素所致的溃疡，多在舌边及舌根，溃疡深、疼痛重 MTX及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重， 5-FU、VP-16次之,口腔溃疡,处理： 口腔护理：高压生理盐水冲洗溃疡的局部，去除表面的分泌物和坏
12、死组织，局部上药 多讲话有利于溃疡的痊愈 注意体温变化 注意局部感染灶可成为全身感染的基础 及时应用抗生素，尤其是一些针对厌氧菌感染的抗生素,肺纤维化,容易引起肺纤维化的药物 博莱霉素 平阳霉素 MTX（大剂量） CTX（大剂量）,肺纤维化,博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化 MTX和CTX虽然可以引起肺纤维化，但是目前已经非常少见 终身剂量国际上规定为360-400mg/m2，但是我国暂时规定为360mg(总量），按照一般人的体重来推算为250mg/m2。,肺纤维化,检测手段： 肺功能测定（主要是CO弥散功能）：是检测肺纤维化最敏感和有效的方法。一般CO弥散功能不能低于70%，或者和上次相比
13、较下降不超过20%。 胸片：检测肺纤维化不敏感，通常在肺纤维化导致CO弥散功能下降后2个月以上才能表现出来。 自我检测：让患者密切注意化疗间歇时活动后有无憋气和发绀现象。 激素对于BLM引起的肺纤维化无效 化疗期间吸氧会加重肺损害,肝损害,急性肝损害（轻微） 通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重 肝酶升高、胆红素升高，有时伴有黄疸 治疗 停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复） 给予保肝药物（肝泰乐、甘力欣、泰特等） 给予降酶药物（五味养肝丸） 也可以给予极化液（对于黄疸有利） 治疗后一周复查肝酶水平，正常既可以恢复化疗,肝损害,慢性肝损害 发生于化疗结束后或接受长期多疗程的化疗后 肝酶长期升
14、高，一般不会太高 B超或CT会发现肝脏回声不均，常有多个大小不等的囊肿，彩超和增强CT会有助于诊断 治疗 长期给予保肝治疗，内科消化医生协助治疗 定期复查肝功能 通常会发现伴有脂肪肝,肾功能损害,DDP(顺铂)： 对于肾脏影响最大，主要是对于肾小管的损伤，在某种意义上来讲是不可逆的，而且在理论上来讲，无休止的应用顺铂化疗是会导致肾小球损伤，最后引起肾衰。,肾功能损害,阿米福丁：目前保护肾功能、减轻肾毒性的最有效的措施。 目前相对应用较多的措施是水化、高张盐水，提高血液循环的氯水平。 应该每三个月检查一次肾血流图，对于肾脏的功能能够有个整体的评价，每个月均应该在化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。 肌
15、酐清除率60%时化疗需要慎重。,出血性膀胱炎,异环磷酰胺： 出血性膀胱炎是停止化疗的指征。 出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影响，甚至有报道晚期膀胱癌的发生率增加 化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿） 治疗 异环磷酰胺每日量的60%，分三次iv, 用IFO 0，4，8h,听神经损伤,顺铂 听神经损伤时是停DDP指征 耳鼻喉科会诊，听力试验 顺铂化疗时不主张用速尿，因为加重顺铂对于听神经的损伤 神经营养药 中药 针灸,听神经损伤,顺铂化疗时应用速尿 指征 尿少 水钠潴留，如面部水肿 化疗或水化期间出现呼吸困难或急促 化疗或水化期间出现心率加快伴有憋气时,心脏损伤,蒽环类药物（阿霉素ADM、表阿
16、霉素EPI） 阿霉素和表阿霉素对心肌影响，是剂量限制性毒性反应。 主要表现为心肌收缩力下降，最常见左室射血分数的下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭,心脏损伤,蒽环类药物终身剂量： 阿霉素：国际上一般认为其终身剂量为400mg/m2，我国目前暂且定为总量400mg. 表阿霉素：国际上一般认为其终身剂量为900-1000mg/m2，我国600-700mg/m2,心脏损伤,心脏检测方法：超声心动图检查 左室射血分数不应该低于60%-绝对标准 和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-相对标准 自我检测：注意活动后是否表现憋气和心悸，应该及时行超声心动图检查。,
