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1、肝癌射频消融治疗 背景及全程解读,原发性肝癌治疗现状,发病率不断上升 早期诊断有了长足进步 治疗模式空前丰富 三大主要进展：肝移植+局部消融+生物治疗 两大治愈性手段：外科切除（包括肝移植）+局部消融 三大主流治疗：外科切除+局部消融+血管介入问题： 5年生存率有所升高，但并不显著 治疗分工更加精细、协调统一更趋艰难 不少治疗观念已显陈旧,原发性肝癌治疗方式分类,3,全身治疗：未来肝癌根治的希望和最终方向 生物治疗 中医中药 全身系统化疗 抗病毒治疗局部治疗：现代肝癌治疗的中流砥柱 外科切除治疗：肝部分切除术+肝移植术 局部消融治疗：物理消融+化学消融 血管介入治疗：TACE、TAE等 放射治
2、疗：内照射+外照射,肝癌局部消融术类型,物理消融： 冷冻：氩氦刀 热消融：射频消融、微波消融激光消融、超声聚焦刀等 纳米刀（Nanoknife)化学消融： 无水乙醇注射 醋酸注射等,局部消融是时代要求和未来趋势再完美的外科手术也不能解决术后肿瘤新生和转移。大小和部位良好者，消融治疗可获得与外科切除同样的治愈结局。因此，在保证生活质量下可反复多次实施的肿瘤消融治疗必将成为未来的主流治疗之一符合“肿瘤治疗微创化”发展趋势拓宽了“肝转移灶切除”的适应证拓宽了“原发灶根治切除”的适应证,肝癌射频消融的应用现状治疗设备发生了根本性变化小肝癌疗效已获公认、大肝癌治疗成为热点既往的“适应证”标准已不合潮流人
3、员构成复杂，技术培训系统尚未建立，疗效相差较大远未得到普及，市场前景广阔,射频消融治疗基本原理,射频消融是在超声或CT引导下将射频电极插入靶组织，来自射频发生器的电流通过非绝缘的电极头端传入组织，再经组织间自然通路流向弥散电极，由此形成完整的电流环路。射频电极发出460 kHz的频率波,当生物组织努力顺应射频电流的这种变化时即发生离子振荡，由此导致摩擦生热（抵抗热或电阻热）射频消融的热量来源于电极周围组织而非电极本身,美国Rita公司射频发生器和射频电极（可张开式电极）,常用消融发生器和电极（一）,常用射频发生器和电极（二）,上海迈德公司射频发生器和射频电极（可张开式电极）,有望成为国内第一品
4、牌,常用射频发生器和电极（三）,Cool-tip Radio Frequency Ablation,传统射频冷循环射频 .,Celon POWER System,常用射频发生器和电极（四）,Therapeutic option for non-resectable tumors.,肝癌射频消融引导系统,超声（包括超声造影）引导 优点：实时监控、操作快捷方便、安全性高 缺点：易受肿瘤清晰度影响CT引导 优点：定位相对更准确 缺点：盲穿；特殊部位肿瘤安全性相对较差；治疗耗时开放式MRI引导 优点：定位准确、实时穿刺、实时评估 缺点：需要特殊消融电极,肝癌射频消融治疗途径,超声或CT/MRI引导下经
5、皮穿刺腹腔镜辅助、直接或超声引导下经皮穿刺开腹途径下直接穿刺或超声引导穿刺,肝癌射频消融适应症,绝对适应症：一般培训后即可胜任 直径5 cm单发肿瘤或最大直径3 cm多发结节(3个以内)，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh B级以上早期肝癌 不愿接受手术治疗的小肝癌 深部或中心型小肝癌； 手术切除后复发或中晚期癌等不能手术切除的肝癌 肝脏转移性肿瘤化疗后 等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发等相对适应症：需要特殊培训方能胜任 直径5 cm肝癌 肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管；门脉主干、肝静脉汇合部及下腔静脉的距离少于5 mm 多发性肝癌（数目4个） 位于膈顶部，尤其邻近心脏
6、、胃肠管、胆囊区域肿瘤,肝癌射频消融禁忌症,位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；肝功能Child-Pugh C级，TNM 期或肿瘤呈浸润状肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；弥漫性肝癌，合并门脉主干二级分支或肝静脉癌栓； 主要脏器严重功能衰竭；活动性感染尤胆系炎症等； 不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病；顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。,术前准备（一）：检查,详细询问病史和全面体检： 有无高血压、心脏病、肺气肿、糖尿病、上消化道静脉曲张出血，以及是否有腹腔手术史等情况常规检查： 三大常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血酶原
7、时间、肝炎血清标志物、肿瘤标记物（如AFP、CEA、CA19-9等） 胸部X摄片、心电图、CT或MRI特殊检查： 重度肝硬化者最好行胃镜或上消化道钡餐，了解上静脉曲张情况 术者应在术前亲自观察B超或CT/MRI了解肿瘤大小、数目和位置，尤应注意肿瘤与肝内重要管道结构及周围组织间关系。根据病灶部位，考虑进针路线；根据病灶范围决定单次或分次、分段治疗,术前准备（二）：治疗,根据术前检查，射频前予以短时间积极而有针对性的处理改善凝血机能。凝血酶原时间、血小板 提高肝脏储备功能。肝功能不低于Child-Pugh B级。 改善黄疸 消除腹水 对于脾功能亢进造成的血小板减少患者，应通过药物或输注血小板使血
8、小板至少在40,000/ mm3以上。基础麻醉：由于射频产生的高温可对肝包膜及肝内迷走神经刺激产生迷走反射，为防止有可能引起的心率减慢、心律不齐、血压下降等情况，术前可考虑给予阿托品或山莨宕碱,肝癌射频消融麻醉方式,国内：局麻为主，配合静脉麻醉国外：全麻仁济医院选择标准： 70%喉罩全麻：较大肿瘤或多发肿瘤，预计消融时间15分钟以上 10%局麻+静脉麻醉：肿瘤较小、靠近包膜或肝门部，预计消融时间15分钟之内 20%单纯局麻：肝实质内小肝癌,麻醉前用药,射频消融前半小时左右，可根据情况适当应用下列药物止吐药：如脱烷司琼等，以减少术中恶心、呕吐引起针道出血止血药：如立止血、凝血酶原复合物等，尽量减
9、少针道出血发生，尤其存在凝血机制不全者预防性抗生素：如三代头孢霉素等。主要用于曾经有过胆肠吻合、胆管支架植入术等操作，尤其伴有肝内胆管扩张者；较大肿瘤；伴有糖尿病等减低人体免疫机能疾患；长期应用激素或化疗药物等降低人体免疫功能等情况止痛药：如杜冷丁、曲马多注射液等，尤其对于肿瘤位于包膜下、空腔脏器或较大管道结构附近并采用局麻者。,肝癌射频消融操作步骤,以上海迈德公司1500型射频发生器及射频电极为例 全部治疗过程均在严格无菌操作下进行电极板贴覆于患者腰背部，连接电极导线。 根据B超或CT定位的最佳穿刺途径选择平卧位或左侧卧位。 常规消毒胸腹术野，在B超或CT引导下将射频电极针刺入肿瘤，根据肿瘤
10、大小张开电极。较大肿瘤可采用多电极组合穿刺、多位点叠合消融技术 射频功率一般定为100-120W。温度限定为100 。阻抗上升至自动断电即完成一个位点的消融。 为避免电极子针之间热凝不完全，可在原位收回电极子针，旋转少许角度，如前再次消融。上述消融方式定义为“瓦控模式”。近年推崇“温控模式”，至少对“迈德产品”不建议采纳,术中注意事项,动态监测生命体征：可能出现迷走神经反射等，应实时动态监测患者心律、心率和血压变化注意防止电极针滑出检查电极针子针是否变形防止负极板灼伤治疗结束予腹带胸腹部加压包扎,不同大小肿瘤消融技术,5 cm者：可结合肝动脉化疗栓塞进行多电极、多位点射频,术后处理原则,尚欠缺
11、规范，建议：术后6 h监测生命体征和腹部体征。次日复查肝功、血常规、肾功常规吸氧（4 L/min）6 h保肝治疗2-5天，尤其肝功欠佳、消融范围较大者一般术后止血药物一次即可术后可常规广谱抗生素2-3d如一次性消融肿瘤体积较大、数目较多，术后可予地塞米松10mg 2-3天；当日加大液体用量、碱化尿液、前列地尔等保肾治疗合并较重肝硬化者术后给予制酸药物1-2天抗肿瘤、免疫、支持等综合治疗,术后随访,术后1个月左右复查CT/MRI、超声造影及血清肿瘤标记物等1年内1-2个月复查一次血清肿瘤标记物和肝脏B超，每隔3-4个月作一次CT/MRI，如B超发现可疑病灶应立即行CT/MRI等以确认此后每2-3
12、个月复查一次肝脏超声和AFP，46个月复查一次CT/MRI和胸片等。根据症状加做其它相应检查，如PET-CT等,术后复查项目,CT MRI：首选 超声造影 DSA PET-CT 血清肿瘤标记物AFP等,疗效评价相关名词,肿瘤完全坏死：消融灶边缘或内部无病理性增强，血清标记物恢复正常或显著减低部分坏死或肿瘤组织残留：消融灶边缘或内部局部增强，血清标记物无明显减低或上升局部复发：首次复查CT/MRI示完全消融，之后复查示消融灶体积明显增大并存在边缘或内部增强，或血清肿瘤标记物下降后再次出现升高肝内肿瘤新生：消融灶以外肝组织中发现新的肿瘤远处转移：肝外组织器官新病灶（如肺脏、骨骼、肝门部或后腹膜淋巴
13、结等）,初始完全消融率及局部复发率,肿瘤残留或局部复发的影响因素,超声/CT定位不精确，造成病灶遗漏或异位消融 布针不合理 射频针选择不当 肿瘤大小因素 肿瘤数目因素 肿瘤部位因素 其他因素： 治疗时的加热速度和维持时间 肝硬化程度、肿瘤病理类型等,原发性肝癌生存预后,我院总体1、3、5年生存率分别为94.2%、71.1%和45.6%。Lencioni等报道，伴有肝硬化的小肝癌经皮射频后3年及5年生存率分别为89%和61%。Rossi 等对50例原发性和继发性肝癌进行射频消融,原发性小肝癌患者1 、3 、5 年的生存率分别为94 %、68%和40%。Solbiati 等29例44 个肝内转移灶
14、进行消融后6、12 、18 个月的生存率分别为100%、94%和89%。现有研究证实，消融治疗小肝癌的复发率及生存率与外科切除无统计学差异,可能发生的并发症,术中并发症 疼痛而无法完成治疗 迷走神经反射 麻醉或心脑血管等意外术中术后反应 类感冒样综合征：乏力、午后发热、纳差等 穿刺途径和术区疼痛 腹胀、恶心呕吐：植物神经反射、药物 呃逆：热消融刺激膈肌术后并发症： 胸腔脏器损害：胸腔积液、气胸、血胸、肺部感染 腹腔内针道出血、胆道出血 消融灶感染 空腔脏器损伤：肠破裂穿孔、胆漏 急性肾功能不全 胆管损伤：阻塞性黄疸或胆汁瘤 罕见肝功能、心肺功能衰竭,现有资料显示，肝癌消融治疗后并发症发生率为1
15、5%左右，较严重并发症发生率为4.6%左右。我院较严重并发症发生率为2.1%,与肝癌射频相关的死亡率及原因,射频消融等被称为微创，且以安全性高为主要特征，但这并不表示射频消融就不会带来死亡国外报道平均为0.4-1.0%，国内未见相关资料。常见造成死亡原因： 术中意外 术后针道出血、腹腔出血 术后严重消融灶感染 肝功能衰竭 损伤周围空腔脏器，尤其肠道，严重腹腔及全身感染致全身多脏器功能衰竭,典型病例影像展示,部位良好的小肝癌,右后叶下段2.3cm肿瘤，射频后肿瘤完全坏死,多发性肝癌,5枚肿瘤，最大直径5cm，一次性射频后所有肿瘤均完全坏死,特殊部位肿瘤（1） 第二肝门部肿瘤,肝中静脉、肝右静脉夹
16、角内，与下腔静脉旁直接浸润，直径2.8cm 肿瘤，RFA后肿瘤完全坏死,特殊部位肿瘤（2） 第一肝门部肿瘤,第一肝门部、与下腔静脉直接浸润，直径3.5cm。RFA后肿瘤完全坏死,特殊部位肿瘤（3） 第一肝门附近肿瘤,肝门平面下段，下腔静脉旁，直径5.4cm肿瘤。RFA后肿瘤完全坏死,特殊部位肿瘤（4） 尾状叶肿瘤,尾状叶直径4.8cm ，射频消融后肿瘤完全坏死,特殊部位肿瘤（5） 胆囊旁肿瘤,胆囊旁原发性肝癌4.34.0cm 。于肿瘤近胆囊侧注射无水乙醇12ml, 后予射频，肿瘤完全坏死，胆囊完好无损。,特殊部位肿瘤（6） 结肠旁肝癌,结肠肝曲原发性肝癌,3.63.0cm,射频后完全坏死,特殊部位肝癌（7） 膈顶部肝癌,右膈顶部原发性肝癌约3.83.4cm,RFA后完全坏死,大肝癌的射频消融（8）,右肝膈顶部原发性肝癌, 7.55.3cm,先行TACE再行射频后肿瘤完全坏死,大肝癌的射频消融（9）,右肝8.7cmHCC，3把射频电极消融,肝癌射频消融治疗评价,
