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1、危重患者的营养支持,主要内容,重症医学与营养支持概念,定义：对住院患者发生的危及器官功能及生命急性的病理生理变化进行全方位支持和综合治疗,关键：保护和改善全身及各器官氧输送并使之与氧消耗相适应,目的：维持全身及各器官组织的新陈代谢,手段：营养支持是重要手段,重症医学,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),ICU患者营养不良发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been rep
2、orted as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养不良在ICU患者中的发生率,*HR 1 indicates a greater “hazard” of death.,Nutritional class : normal (class I), mildly malnourished (class II), moderately malnourished (class III),
3、severely malnourished (class IV).,营养不良,Chest 2004：125：1446-1457,营养不良增加死亡率,营养不良,Class I and II patients had a shorter ICU LOS (p 0.05), a shorter hospital LOS (p 0.02), and a lower risk of death (p 0.01) compared with class III and IV patients.,营养不良增加ICU及住院时间,Chest 2004：125：1446-1457,营养不良,Figure 1. T
4、he risk of BSI was higher for patients receiving 25% of ACCP-recommended calories, compared with all other patients (p .05). (Crit Care Med 2004; 32:350 357),营养摄入不足与血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。,营养支持治疗重要性,营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用,JAMA Dec 17 2008：2798-2799,营养支持治疗意义,Heyland DK et al, JPEN
5、2003; 27(5):355-373.,我国ICU营养支持现状,国内大型医院ICU中，危重症病人营养支持的原则已得到广泛认可和重视，并通过具体的实施方案规范临床行为 虽然积极应用EN，但仍存在喂养不足和累积能量摄人的缺乏，需加强EN的优化管理 PN液中添加Gin有助于改善危重症病人的临床结局，但普遍重视尚存不足,周华，杜斌，柴文昭等.肠内肠外营养 2009 16（5）：259-268,营养评价方法,微型营养评定法(mini-nutrition assessment, MNA)，主要是针对老年人的营养评价方法 主观全面营养评价法(subjective global assessment, SG
6、A) 营养预后指数(prognostic nutritional index, PNI) 营养危险指数(nutritional risk index, NRI) 体重指数(body mass index, BMI)：体重(kg)/身高(m2) 营养不良风险筛查方法2002 (Nutrition Risk Screening 2002, NRS 2002) 血清白蛋白(30g/L)，前白蛋白(3g/L),NRS 2002,应用NRS 2002方法, NRS总评分包括三个部分 1.年龄评分, 即年龄在70岁以上加1分； 2.营养状态低减评分03分； 3.疾病严重程度评分 03分 根据疾病严重程度评
7、分是的一个特色,充分考虑到了疾病本身对患者营养状况的影响,营养状态低减评分,疾病严重程度评分,NRS 2002应用（1）,NRS 2002应用（1）,Clinical Nutrion 2003 22（3）：321-336,1、有营养风险的住院患者才有临床营养(PN或EN)支持的适应证;2、住院患者按照NRS2002(ESPEN)评分3者即有营养风险,需要进行营养支持,结 论,NRS 2002应用（2）,Components of NRS-2002 are independent predictors of poor clinical outcome.,Conclusions,Clin Nutr
8、.2008 Jun;27(3):340-9. Epub 2008 May 27.,营养支持方式,保护肠粘膜屏障 促进胃肠道蠕动功能恢复、增加门静脉系统血液循环 促进胃肠道激素分泌 提高肝脏对营养物质的耐受性及廉价、有效、符合生理的优点,不受病人的食欲、食物被消化和吸收的程度所限 更容易纠正水电解质和酸碱失衡,肠内营养支持,肠外营养支持,肠内营养支持(EN),适应症： 胃肠道功能存在（或部分存在） 不能经口正常进食禁忌症： 肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀、腹腔间隙综合（ACS） 腹泻为相对禁忌，可暂时停用,肠内营养支持时机,在条件允许时应该早期开始肠内营养早期是指 “进入ICU2448小时内”血液动
9、力学稳定，没有EN的禁忌,肠内营养支持时机,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA Nutrition 13;1997(10):870-877 黎介寿.肠内肠外营养 2003:6:12-16,肠外营养支持（PN）,适应症 胃肠道功能障碍的重症患
10、者 手术或者解剖问题不能应用肠道的患者 存在尚未控制的腹部情况，感染、梗阻等不宜应用 早期复苏阶段，循环不稳定，内环境紊乱 严重肝功能衰竭，肝性脑病 ARF存在严重的氮质血症 严重的高血糖不能控制,肠外营养时机选择,2009 欧洲指南ESPEN 1.能够耐受肠内营养且可达到目标营养的患者，无需肠外营养（C 级） 2.对于不能耐受肠内营养的患者，可以谨慎的选择肠外营养，但不可超量 3.如果患者不能耐受肠内营养，或肠内营养不能满足患者的需要，应在2448小时内开始肠外营养治疗Singer P, Clin Nutr 2009; 28:387-400,2009 美国指南ASPEN 1.如果在入住ICU
11、的最初7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级） 对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行 EN）再开始进行 PN（E 级） 2.如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级）Martindale RG, Crit CareMed 2009;37:1757-61.,指南到实践（PN时机）,研究背景 成年重症患者单纯肠内营养不能达到目标能量时启动肠外营养的时机存在争议,指南到实践（PN时机）,重症患者实施早期或晚期肠外营养干预的比较,早期实施组1.欧洲指南 2.2312名患者 3.入住监护室48小时
12、内开始肠外营养,晚期实施组1.美国和加拿大指南 2.2328名患者 3.入住监护室8天内不实施肠外营养,指南到实践（PN时机）,重症患者实施早期或晚期肠外营养干预的比较,指南到实践（PN时机）,指南到实践（PN时机）,指南到实践（PN时机）,指南到实践（PN时机）,重症患者实施早期或晚期肠外营养干预的比较,指南到实践（PN时机）,存在营养不良风险的重症患者在早期肠内营养的同时，早期开始肠外营养支持来补充肠内营养的摄入不足，不如第8天以后再开始肠外营养。 晚期肠外营养可以降低感染率、加速康复和降低治疗成本。,结 论,N Engl J Med 2011.,EN vs PN ：优势小结,只要胃肠道解
13、剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,药理营养素,以特定的方式增强免疫细胞的应答能力，维持适度的免疫反应，调控细胞因子产生和释放，减轻过度的炎症反应，维持肠屏障功能。 特殊营养素 -3FA（Fish oil） Glutamine（谷氨酰胺） Arginine（精氨酸） Nucleotides（
14、核苷与核苷酸） 膳食纤维 益生元、益生菌,-3脂肪酸的生物学作用,细胞膜的流动性和稳定性 受体的表达和功能 细胞内信号传导的激活 免疫调节 抗炎 增强杀伤细菌能力 调节内脏血流 抗凝血和抗动脉粥样硬化 抑制肿瘤生长,潜在的治疗作用,-3有效阻断过度炎症反应,-3脂肪酸临床研究,两组之间FMD（基线/一月后）存在显著差异（P：8.112.6%，C：-2.211.8%，p=0.02），NMD 无显著差异（P：3.311.9%，C：0.6614.3%，p=0.53）。我们还发现n-3 PUFA 治疗一个月后FMD显著升高（7.46.4 升高至15.510.5%，p=0.02），NMD 无显著变化（2
15、6.912.1 升高至30.214.0%，p=0.24）。对照组FMD和NMD均值无显著变化（FMD：11.66.1%至9.48.0%，p=0.5；NMD：25.111.4%至25.814.0%，p=0.84）。两组ADMA 值无显著差异（P：6.29.7mol/l，C：3.69.5mol/l，p=0.43）。P组治疗一个月后血清平均ADMA 浓度显著升高（P：2.11.8 升高至8.39.7mol/l，p=0.001；C：4.57.1升高至8.19.5mol/l，p=0.09）。但是，两组之间基线时血清ADMA 水平无显著差异（P：2.11.8mol/l vs C：4.57.1mol/l，p
16、=0.32）。FMD、NMD、ADMA水平和人口、临床或生化参数之间无显著相关性。结论：早期短期补充n-3 PUFA 能够改善成功接受PCI 治疗的AMI 患者的内皮功能超声指标，同时对血清ADMA 水平无影响。,N-3 polyunsaturated fatty acids early supplementation improves ultrasound indices of endothelial function. ClinNutr. 2011;30(1):79-85.,改善急性心梗患者内皮功能超声指标,-3脂肪酸临床研究,PN 相关性肝病（PNALD）常出现在长期PN 的患儿当中，实验表明给予PNALD 患者鱼油能够起到抗炎和抗凋亡的作用。Tillman 等20体外研究证实鱼油治疗PNALD 患者与PPAR-活性有关，鱼油可以促进PPAR- 表达，减轻炎症反应从而改善胆汁酸引起的肝细胞损害（如PNALD）。,
