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1、医院等级评审材料准备要点,群英顾问,授课大纲,各类医院评审的基本材料与关键词 评审材料准备 评审资料的主要依据 评审资料目录的编制 评审资料建立和收集 评审过程中出现的问题 一些必要准备 评审章节编撰概述 医院评审评价六个的重点 4个灵活性重点考核 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务,第三章 患者安全目标 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标,评审材料准备,评审资料的主要依据,来源于卫生部二三级综合医院评审标准（2011年版，2012年版）,各类医院评审的基本材料与关键词,1、各类执行标准（医院、科室
2、） 2、操作规程 3、操作流程 4、医院组织工作图、原理图与重要的警示图和标志性标识、标牌、 5、科室前十名疾病临床路径与单病种核算执行情况报告 6、单项工作中长期年度季度和月周工作计划 7、单项工作实施方案、工作预案、应急预案,各类医院评审的基本材料与关键词,8、各项实施方案详细记录和倒排表、工作进度表 9、各项工作总结报告 10、评估报告 11、分析报告、数据分析 12、实施效果分析报告（有成效） 13、第三方满意率调查（体现患者满意度、员工满意度和社会满意度） 14、知晓率,评审资料目录的编制,主要包括二部分： 各科室的基础资料目录 创建办公室的医院评审资料目录 科室的资料目录主要为二部
3、分： 各职能科室 临床医技科室 具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引,评审资料目录的编制,临床科室主要包括十大项关键性资料： 科室人员构成花名册 工作计划（各单项性） 工作总结（各单项性） 人才培养计划（各单项性） 按细则要求提供的各种制度,评审资料目录的编制,6、岗位职责 7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实的记录 10、科室有关的护理和院内感染等,评审资料目录的编制,二个基本标准： 科室目录要求尽量系统、完整 医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。,作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定： 一类指标目录按否定指标设立 二类指标目录按准入指标设立
4、 三类指标目录则分解成 行政组 临床组 医技组 综合组4大块，每组按评分指标设立,评审资料建立和收集,创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求： 以求真实、准确地反映医院工作的全貌 内容详实完整，门类齐全 为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关,评审资料建立和收集,四条具体关键性要求： 对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬 提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处 提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明,评审资料建立和收集,一律要求提供原件的五项内容 科研成果 业务数据报表 病历 院务会议纪录 总值班记录等,评审资料建立和收集,上报材料
5、基本管理方法： 对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整 进行资料分类登记造册 将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。,评审资料建立和收集,4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列 5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记 6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放 总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰,评审过程中出现的问题,常见的五个记录和专家不同态度： 不及时记录 无内容记录 回顾性记录 突击性记录 “编写”
6、记录,一些必要准备,1、提前三个月完成所有资料准备，其中三次自查、互查二次同类级别专家模拟检查写出时间倒排表，严格按时间进度推进 2、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备调试和各种维修,一些必要准备,3、高管人员应早（原则为15天前）主动与评审组工作人员取得联系，需要得知以下信息 时间安排 工作安排 人员安排 切莫挺而走险,健全组织、明确职责,成立二级组织： 医院创建办公室 各专科小组 具体职责：创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作 各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集,医院评审体现软实力10个核心内容（一）,承担质控中心或质控任
7、务 承担卫生部专科培训基地任务 承担相关工作试点任务：一项以上试点任务 国家临床重点专科：获得1个项目以上 医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前25名 优质护理服务示范工程：单项评价前10名 实施临床路径 抗菌素临床应用管理规范 医院近三年无安全责任事故：有一起为即为零分 无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此项零分,医院评审体现软实力10个核心内容（二）,平安医院达标 完成重大医疗保障任务 医院感染管理严格 卫生支农效果显著 落实医学检查互认工作 科学合理用血 推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量、实现3个月预约 重要信息报送准时准确 受到卫生部、市表彰：2009、2010、2011年三个年度1次以上 病案首页符合率：大于95%,本文观看结束！,谢 谢 欣 赏！,祝各位身体健康！万事如意！,
