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1、 病案 24 子宫穿孔张教授：子宫穿孔是人工流产较为严重的术中并发症，若子宫穿孔同时伴有肠管、大网膜、输卵管等损伤、出血、感染时，后果更不堪设想，甚至可以危及生命，必须及早诊断和正确处理。今天，我们的临床教学查房的题目就是“子宫穿孔 o 找到前些年收治的份病历予以讨论。近年来随着药物流产的逐步普及，子宫穿孔发生率已明显降低，但并未杜绝。希望同学们从本病例中吸取经验教训。先由实习医师甲报告病历摘要，然后大家进行讨论。实习医师甲：女患，2 9 岁。农民。因已有两个孩子，最小孩子仅 8 个月，现又妊娠 2 个月，要术行人工流产术。于 1 9 9 2 年 7 月 1 7 日来至某医院。计算妊娠天数，得
2、知末次月经为 1 9 92 年 5 月 1 8 日，经推算为妊娠 8+4 周，行B 型超声检查见子宫增大，官腔内有直径为 3. 6cm 妊娠囊，可见原始心管搏动，确诊为宫内妊娠活胎。检测血压116/76mmHg，脉搏 8 0 次分。出血时间 2 分，凝血时间2 分。于 1 9 9 2 年 7 月 1 8 日在该院妇产科门诊行负压吸宫人工流产术。手术前再次行双合诊，确定子宫如孕 2 月大、软，前倾前屈位。清毒后用棉签蘸 1%丁卡因( tetracaine)胶液放人官颈管内 3 分钟作为局部麻醉，以宫颈钳央持宫颈前唇中部，以子宫探针探官腔深度为 llcm，前倾前屈位。用 Hegar 官颈扩张器自
3、4 号开始逐号扩张宫颈，直至扩张至7.5 号，扩官颈管顺利，病人仅述轻度疼痛，能够忍受，表明表面麻醉有效。将吸管放人官腔，给予负压，升至400mmHg 时，开始顺时针方向转动吸引管，吸出胚胎和胎盘组织，当再吸引时，突然吸管前方无底感觉，立即取出吸管，此时见吸管头上附有脂肪样组织，状似大网膜，遂停止手术请来我院医师会诊，经集体讨论后，决定和家属交待病情，疑为子宫穿孔需剖腹探查，以排除肠管损伤。在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，进入腹腔后，见子宫稍大，充血，在官底部偏下方有大网膜夹在子宫肌层内，未见有肠管进入穿孔处，取出大网膜将出血处缝扎并切除进入穿孔的大网膜，子宫穿孔处有少许出血，经穿孑 L 处先
4、后用吸管及刮匙将残余妊娠物刮出，并确定无残留后用肠线缝合穿孔子宫部位止血。清拭直肠子宫陷窝血液约有 lOOml复查肠臀无损伤，关腹术终。术后第 5 天拆线，愈合良好，术后第 6 天出院。出院诊断：第 3 胎第 2 产妊娠 8+5 周；负压吸宫人工流产术后；子宫穿孔子宫修补术后宫穿孔的危险主要有：出血、腹内脏器损伤和感染，与穿孑 L 部位关系密切。通常子宫侧壁穿孔常常损伤血管比较严重，导致阔韧带内血肿而无腹腔内出血，B 型超声常报盆腹腔无液性暗区，易造成误诊。穿孔发生在宫底部，多数并无明显出血，或仅少量出血，I 临床症状轻微，常不易被发现。负压吸管或卵圆钳将大网膜、肠管、输卵管经穿孔部位吸或夹至
5、子宫腔内时，不仅有腹腔内出血，还有大网膜、肠管或输卵管损伤的可能。这种情况严重需及时停止继续操作，急诊行剖腹探查。本例病人当时确实感到疼痛并有牵拉感，见到大网膜于宫颈口外，子宫穿孔无疑，不可送回腹腔而应立即开腹处理。佟主治医师：本例病人为哺乳期妇女，小孩仅 8 个月，正在吃奶阶段，因而子宫很软，极易穿孔，在临床上多采取手术前先肌内注射缩宫素 1 0 单位，使子宫收缩加强，减少子宫穿孔的可能性。术者承认，术中有吸管突然失去宫壁阻力感，病人此时大呼疼痛” ，术者忙抽出吸管，见吸管头上有大网膜，清除负压后仔细检查，确认为大网膜无疑尽管吸宫术并未结束，必须停止继续手术，继续手术会带来更大后果。本例所以
6、会诊后一致同意立即剖腹探查，是因为情况不明，是否有大网膜连同肠管一并嵌人穿孔处不得而知，一旦延迟肠管有损伤，后果不堪设想。其实，行负压吸宫人工流产手术的医院还是很认真的，术前检查很仔细，化验检查很全，测血压及脉搏，这些也使我院医师去会诊时可以与术前化验做一比较，尽管人工流产是小手术，但从子宫探针探测官腔长度开始，所有步骤包括放置负压吸管吸宫直至手术结束，都需要术者的手感来加以辨别，不同于其他手术都是在医师直视下进行的。这一点是非常重要的。 孙副主任医师：行负压吸宫人工流产术发现子宫穿孔，以下 5 种情况应该剖腹探查：负压吸管、卵圆钳造成的子宫穿孔，穿孔较大出血机会很大，并发现脉搏加快或 B型超
7、声检查发现盆腹腔有液性暗区者。子宫穿孔术者自觉不止一处者。有腹腔脏器损伤的可能时。穿孔不一定很大，但有较大血管破裂，迅即出现内出血时。发生子宫穿孔后保守治疗过程中出现严重感染又不能控制者。剖腹探查越及时，对受术者的后果越好。本例只见大网膜，为防止将肠管牵至穿孔处进入官腔而决定立即开腹，结果只是部分大网膜嵌顿穿孔处，虽也有出血，但量不多，接近lOOml，术中仅将大网膜出血处断扎及直肠子宫陷凹积血清除术终，术后经过良好。拖延时间再行剖腹探查，切除部分肠管，感染性休克病例也曾遇到。此外，确实遇见一例一侧输卵管牵拉至宫颈外口，出血量多，因及时认清组织行剖腹探查，及时切除该侧输卵管，结局亦较好。吴主治医
8、师：造成负压吸宫人工流产子宫穿孔的原因多为以下 6 种：术中对子宫大小、位置判断错误。子宫过度倾屈，宫颈牵拉不够。哺乳期子宫过分柔软。剖宫产术后不久（半年内）的瘢痕处裂开。剖宫产术后曾发生严重感染，致使切口愈合不良者。畸形子宫妊娠，如双子宫单宫颈，常在子宫分叉处造成穿孔。在行负压吸宫术前，一定要注意上述 6 种情况。必要时应先向受术者交待可能出现的问题。可见预防子宫穿孔的发生十分必要。术前必须查明子宫大小、位置、形状，有无畸形。行负压吸宫的每一项操作都应做到稳、准、轻，并认真遵守操作规程。张教授：子宫穿孔的处理，必须做到一经发现穿孔，立即停止官腔再操作。应该根据具体情况做到正确处理。若是探针造
9、成的子宫小穿孔，受术者无明显自觉症状，也无腹腔内出血征象如妊娠物已吸除干净，可给予缩宫素等宫缩剂及抗生素预防感染，因该小穿孔绝大多数可以愈合，无并发症发生。如尚未进行负压吸宫即已穿孔，应停止宫腔再操 作，一周后再行负压吸宫术。如负压吸宫操作进行一半，尚有部分妊娠物残留于官腔，则需请技术娴熟者谨慎清官。若是宫颈 Hegar 扩张器大号、海绵钳、负压吸管穿孔，或子 宫穿孔并夹出或吸出脂肪组织或子宫妊娠物以外的组织（如肠管） 或出现腹腔内出血及失血性休克，均应立即剖腹探查，探查时处理损伤组织后，若官腔内有妊娠物残留，可在宜视下，由穿孔处进行吸宫和刮宫，本例如此处理，也可以在直视下由另一术者经官颈进行
10、吸宫或刮宫，然后将穿孔处进行肠线间断缝合，如有组织损伤，细致检查后给予相应处理，如肠缝合、大网膜部分切除、输卵管切除等。最后，我还讲一点意见：由于负压吸宫术是以手感判断的，必须操作时慎而又慎，放入子宫探针时应轻柔，触到底部即停止操作；应用官颈 Hegar 扩张器，切忌强行或隔号扩张避免宫颈撕裂或子宫峡部、底部穿孔；扩张宫颈必须较吸管号至少大半号，如本例用 7 号吸管，扩张宫颈到 7.5 号；吸管放人宫底后加负压不可过大，不宜超过 500mmHg，通常 400mmHg 足矣，负压应逐渐减少；当感觉子宫壁变得粗糙，官腔明显缩小，吸头紧贴宫壁，取出吸管不再有活动性出血，并能见到少量血性泡沫，表示清理官腔已经完成。可以这样说，术者的负责心和技术水平是最重要的两项保证顺利完成负压吸宫的必备条件。
