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1、第四章,引起女性不孕不育的 几种常见疾病,第一节 多囊卵巢综合征,教学目的,1.熟悉多囊卵巢综合症的概念 2.掌握多囊卵巢综合症的临床表现及治疗方法,多囊卵巢综合症（PCOS） 是女性内分泌紊乱所引起卵巢功能障碍的疾病 以持续不排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群,病因学其病因至今尚未定论，一些研究认为与以下几个方面有关: （一）下丘脑垂体功能障碍 垂体对GnRH敏感性增强,分泌过量，值正常或偏低，/FS2.5，导致卵巢产生过量雄激素，抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡而无排卵 雄烯二酮（A）在外周组织芳香化酶作用下转化为雌酮（E1），形成高雌酮血症，持续干
2、扰下丘脑-垂体的功能,（二）肾上腺内分泌功能异常 50% 患者脱氢表雄酮（DHEA）及硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）升高，可以影响下丘脑-垂体-卵巢轴分泌异常 （三）胰岛素抵抗与高胰岛素血症 50% 患者存在不同程度胰岛素抵抗与代偿性高胰岛素血症，过量胰岛素,作用于垂体的胰岛素受体（IR）,增强LH释放，并促进卵巢和肾上腺雄激素合成增加；抑制肝脏性激素结合球蛋白（SHBG）合成,使游离睾酮（T）增加,（四）遗传因素 有人认为PCOS是遗传性疾病 大多具有正常的，核型 染色体异常者表现为染色体长臂缺失和染色体数目及结构异常的嵌合体 （五）高泌乳素 约20-30%患者伴高泌乳素血症 有人认为泌乳素(
3、PRL)能刺激肾上腺皮质细胞分泌雄激素，因为肾上腺皮质细胞膜上有PRL受体,病理改变 典型的多囊卵巢呈双侧硬化性多囊性变 大体观卵巢被呈纤维化或胶元性增厚、坚韧、光滑，呈灰白色发光增强,体积较正常增大2倍 卵巢剖面被膜下有10个以上、直径29mm的囊状卵泡或较大潴留卵泡囊肿,临床表现 1.月经失调 表现为：原发性闭经占5，继发性闭经5177呈现为： 初潮年龄正常或延迟，继而月经稀发、月经过少或闭经 仍有规律月经者12，功血伴黄体不全2229 2.不孕 74（3594）无排卵所致 3.多毛 69（1783） 多见于口唇、下颌颊侧、下腹、耻上、股内侧和小腿外侧 伴有痤疮、脂溢和脱发,4.肥胖 41
4、（1649） 多始于青春期前后，呈渐进性 5.卵巢增生（5075） 为双侧对称性、多囊性增大24倍，或为子宫体积1/31/4为多囊型，亦有2030卵巢并不增大呈硬化型 6.合并症 据统计40岁之子宫内膜癌患者中1925合并PCOS。约14于14岁内进展为子宫内膜癌,诊断国际统一诊断标准,以下3项中必须具备2项:1.持续性无排卵/稀发排卵2.临床或生化有高雄激素表现（脂溢性皮炎、痤疮、多毛等）3.超声检查有多囊卵巢的表现(一个剖面有12个的、直径2-9mm小卵泡)排除其他引起雄激素过多的疾病,辅助检查 一）激素测定 1.促性腺激素（FSH LH）：75患者LH升高，FSH正常或降低，LH/FSH
5、2.5-3 2.甾体激素 1）雄激素：睾酮（T）、双氢睾酮（DHT）、雄烯二酮（A）和17酮类固醇升高 2）雌激素：雌酮（E1）升高，雌二醇（E2）正常或轻度升高，恒定于卵泡早期水平约，E1/E21 ，高于正常周期 3）硫酸去氢表雄酮（DHEAS）：DHEAS生成增加，血浆浓度3.3g/ml；17-羟孕酮（17- OHP ）也增高（正常200ng/dL）,3.催乳素（PRL）：2540患者25ng/ml 4.高胰岛素与胰岛素抵抗（IE）： 空腹胰岛素升高14mu/L； 胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态,二）超声检查 双
6、侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强 可见数目12个、直径29mm囊状卵泡，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为项链征 卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚 三）子宫内膜病检诊刮和内膜病检，内膜组织学变化：腺囊型增生过长腺瘤型增生过长不典型增生过长可排除内膜癌,四）内窥镜 腹腔镜：直接观察卵巢形态学或实施活检、穿刺、楔切和电烙等治疗 五）CT和磁共振 以鉴定和除外盆腔肿瘤。,鉴别诊断,注意与引起闭经、多毛和卵巢增大的其他疾 病相鉴别： 一）卵巢男性化肿瘤 支持-间质细胞瘤、门细胞瘤高雄激素、男性化症候明显 B超、CT可协助鉴别诊断,二）肾上腺疾病 先天性肾上腺皮质增生：为21羟化酶缺陷者，有典型外阴-泌尿生
7、殖窦畸形，伴性器发育不良 三）遗传性多毛症 有家族史，仅单纯性多毛，无PCOS症状和体征 生育力正常,四）卵泡膜细胞增殖症 促性腺激素分泌正常，卵巢不增大，但卵泡膜细胞呈巢（岛）性增生 血浆雄激素升高明显，伴严重男性化 五）高催乳素血症 闭经、溢乳、不孕 PRL和DHEAS升高 男性化症候不明显 卵巢正常,治疗措施 一、不孕症治疗 合理的饮食管理，改善胰岛素拒抗，药物促排卵和手术腹腔镜治疗及助孕技术 （一）饮食管理： 降低碳水化合物/脂肪摄入比率，以遏制胰岛素抵抗 减轻体重以平抑异常促性腺激素和雄激素分泌,（二）药物促排卵： 1.氯菧酚胺（CC）： 首选促排卵药物 可在下丘脑-垂体水平与内源性
8、雌激素竞争受体，抑制雌激素负责馈作用，引起GnRH-GnH释放，增加促发排卵 方法：于月经周期（或孕酮撤退出血）的D5开始，50200mg/d，5天，以上治疗连用36周期，并监测排卵和妊娠率,2.三苯氧胺： 适用于CC治疗无效者 抗雌激素，小剂量短程治疗可促进排卵 方法： 于月经周期（或孕酮撤退出血）的D2开始（或D5）2040mg/d 5天 3.CC-hCG： 适用于单纯CC不能促发排卵或合并黄体功能不健者 方法：在完成CC50200mg/d5治疗后，于月经周期的D15，1次肌注HCG 500010000IU，或在超声监测卵泡发育俟卵泡直径18mm的次日肌注HCG,4.CC-地塞米松： 适用
9、于PCOS合并高雄激素血症（血浆睾酮和DHEAS） 方法：地塞米松0.5mg/d，临睡前服用，治疗排卵率50 5.hMG-地塞米松： 适用于CC治疗无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症 排卵率81，妊娠率75 6.hMG-hCC： 适用于CC治疗无效及低促性腺激素血症者 HMG75150u/d 于月经周期D5开始肌注 超声监测卵泡发育趋于成熟时，肌注HCG,二、手术治疗 卵巢楔切术和腹腔镜显微手术治疗 （一）卵巢楔切术： 治疗确切机制尚不明了 术后2周LH/FSH比值恢复正常 出现卵泡发育和排卵（排卵率80，妊娠率50） （二）腹腔镜卵巢治疗： 腹腔镜行卵巢多点活检切除、卵巢电灼和激光卵巢多点
10、汽化和激光楔切,三、多毛症和高雄激素血症的治疗 （一）卵巢性高雄激素血症： 1.口服避孕药（OC）： 抑制GnRH-GnH释放，以减少卵巢雄激素生成 促进SHBG合成，以降低游离睾酮浓度以治疗轻、中型多毛症 并遏制子宫内膜增生过长 2.GnRHa 抑制卵巢雄激素生成，以治疗中、重型多毛症 须长疗程治疗,（二）抗雄激素药物： 1.安体舒通（内螺酯） 为醛固酮拮抗剂，具有多种抗雄激素活性 剂量范围75200mg/d，有效率72 大量长疗程治疗，副反应为月经过多65和月经间期出血33 四、中医中药治疗 治疗以补肾助阳或滋肾养阴、益气健脾为主 兼以疏肝理气、活血化瘀、燥湿化痰、软坚散结等法,谢谢！,第
11、二节 高泌乳素血症,教学目的,1.熟悉高泌乳素血症（HPRL)的概念 2.了解高泌乳素血症（HPRL)病因 3.熟悉高泌乳素血症（HPRL )的检测方法 4.掌握高泌乳素血症（HPRL)的治疗与处理,高泌乳素血症（HPRL）是一种常见的下丘脑垂体性腺轴疾病 由内外环境因素引起的，以外周血清泌乳素（PRL）持续升高（25ng/ml）、闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征 病因学 一）生理性高泌乳血症很多生理因素以及昼夜 变化都可影响其变化 ： 运动、精神创伤、进食、睡眠 卵泡期、黄体期、妊娠期、产褥期、哺乳期、乳头刺激,二）药理性高泌乳血症 服用某些药物： 胰岛素、性激素（雌-孕激素避孕药）
12、麻醉药（吗啡、美沙酮） 三）病理性高泌乳血症 1.下丘脑-垂体病变 1）肿瘤： 非功能性颅咽管瘤、肉瘤样病 功能性PRL 腺瘤、GH腺瘤 2）炎症：颅底脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病 3）破坏：损伤、手术 4）垂体柄病变、损伤或肿瘤压迫 5）精神创伤和应激,2.原发性和/或继发性甲状腺功能减退症1）假性甲状旁腺功能减退 2）桥本甲状腺炎 3.肾上腺及肾病：阿狄森氏病、慢性肾功衰竭 4.多囊卵巢综合征 5.肝硬化 6.妇产科手术：人工流产、引产、死胎、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术 7.局部刺激：乳头炎、皲裂、带状疱疹、结核、手术,四）特发性性高泌乳血症 无妊娠、药物、垂体病态及其它器质性病
13、变 因患者下丘脑-垂体功能紊乱 临床表现 1.月经失调原发性闭经（4）继发性闭经（89）、月经稀少、过少、功血、黄体功能不全 2.溢乳典型HPRL表现为闭经-溢乳综合征为显性或挤压乳房时出现水样、浆液或为乳汁 3.不孕 因无排卵，黄体不全或黄素化不破裂卵泡综合征（LUFS）所致,诊断 1.临床症状 对月经紊乱及不育、溢乳、闭经、多毛、青春期延迟者，应检测血清催乳素（PRL） 2.血液学检查 血清PRL25ng/ml，可确诊高催乳素血症，检测应在上午9-12时 一般认为： PRL 100ng/ml多为功能性；PRL 100ng/ml应注意排除PRL腺瘤,3.影像学检查 当PRL 100ng/ml
14、时，应做 CT 和 MRI 以明确垂体有无微腺瘤、腺瘤及颅内肿瘤 4.眼底检查： 确定有无颅内肿瘤压迫症象 由于垂体腺瘤可侵犯或压迫视交叉，引起视乳头水肿，也可因肿瘤压迫使视野缺损，因而眼底、视野检查有助于以确定垂体腺瘤的大小、部位,治疗目的:抑制PRL分泌,恢复正常月经和排卵,减少乳汁分泌,并改善其它症状 一、对因和原发病治疗 去除不良精神刺激 停用致HPRL的药物 积极治疗原发性疾病：如 垂体肿瘤等,二、药物治疗 1.抗泌乳素-溴隐亭疗法 溴隐亭为多巴胺受体激动剂、可抑制PRL合成和释放，并直接作用于垂体肿瘤和PRL细胞遏制肿瘤生长 溴隐亭疗法适用于各种类型HPRL，也是垂体腺瘤（微/巨腺
15、瘤）首选疗法方法： 溴隐亭2.57.5mg/d，口服 （剂量由小逐渐增大） 监测PRL水平，以调整用药剂量和了解治疗效果（ PRL降至正常、微腺瘤缩小、溢乳减少/消失、月经恢复正常及有排卵） 药物治疗后随访：当PRL降至正常、微腺瘤缩小药物减至维持剂量继续治疗，并监测PRL水平,2.促排卵治疗 适用于HPRL、无排卵性不孕、单纯溴隐亭治疗不能成功排卵和妊娠者 采用以溴隐亭为主，配伍其他促排卵药物的综合疗法：溴隐亭-CC-hCG；溴隐亭-hMG-hCG；GnRH等综合疗法可以节省抗泌乳素，缩短治疗周期，并提高排卵率和妊娠率,三、手术疗法 适合于巨腺瘤出现压迫症状者，以及肿瘤抗药、溴隐亭治疗无效者
16、经蝶鞍部行显微外科手术： 安全、方便、易行，疗效类似于溴隐亭疗法 手术前后配伍用溴隐亭可提高疗效手术缺点： 垂体肿瘤无明显包膜、边界不清者，手术不易彻底或损伤，致成脑脊液鼻腔瘘，继发垂体功能减退,四、放射治疗 适用于非功能性肿瘤，以及药物和手术治疗无效者照射方法：深部X线、60Co、刀、同位素等 放疗与药物联合治疗 对于PRL瘤患者，为避免溴隐亭停药后复发，可先用溴隐亭，使肿瘤缩小后用放射治疗，以达到长期控制的目的,谢谢！,第三节 子宫内膜异位症和子宫腺肌病,教学目的,1.熟悉子宫内膜异位症及子宫腺肌病的概念 2.了解子宫内膜异位症的病因学说 3.熟悉子宫内膜异位症常见发生部位及临床表现 4.掌握子宫内膜异位症的诊断要点、处理措施及其预防,定义： 具有生长功能的子宫内膜组织在子宫腔 被覆粘膜以外的身体其他部位异常生长称 子宫内膜异位症， 简称内异症（EM）,
