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1、消化性溃疡病人的护理,孙焕杰,胃十二指肠溃疡,定义（指发生于胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡）胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡。纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的应用使得溃疡病诊断和治疗发生了很大改变。外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情,胃的解剖,解剖生理概要,(一)胃的位置和分区：胃位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口部位称贲门，距离门齿约40 cm，下端与十二指肠相连接的出口为幽门。腹段食管与胃大弯的交角称贲门切迹，该切迹的粘膜
2、面形成贲门皱璧，有防止胃内容物向食管逆流的作用。幽门部环状肌增厚，浆膜面可见一环形浅沟，幽门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。将胃小弯和胃大弯各作三等份，再连接各对应点可将胃分为三个区域，上1/3为贲门胃底部;中1/3是胃体部，下1/3即幽门部.,解剖生理概要,(二)胃的韧带：胃与周围器官有韧带相连接，包括胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带，胃凭借韧带固定于上腹部。胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉起始处向上达到胃与贵门部，其内有胃左动脉走行，参与组成小网膜囊后壁。,胃的血管,解剖生理概要,(三)胃的血管：胃的动脉血供丰富，来源于腹腔动脉。发自腹腔动脉
3、干的胃左动脉和来自肝固有动脉的胃右动脉形成胃小弯动脉弓供血胃小弯。胃大弯由来自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉和来自脾动脉的胃网膜左动脉构成胃大弯的动脉弓。来自脾动脉的数支胃短动脉供应胃底。胃后动脉可以是一支或两支，起自脾动脉的中1/3段，于小网膜囊后壁的腹膜后面伴同名静脉上行，分布于胃体上部与胃底的后壁。胃有丰富的粘膜下血管丛，静脉回流汇集到门静脉系统。胃的静脉与同名动脉伴行，胃短静脉、胃网膜左静脉均回流人脾静脉;胃网膜右静脉则回流人肠系膜上静脉;胃左静脉(即冠状静脉)的血液可直接注人门静脉或汇人脾静脉;胃右静脉直接注入门静脉,胃的淋巴引流,腹腔淋巴结群胃小弯上部 幽门上淋巴结群胃小弯下部 幽门
4、下淋巴结群胃大弯右侧 胰脾淋巴结群胃大弯左侧,胃的神经,胃受自主神经支配，支配胃运动的神经包括交感神经与副交感神经。交感神经来自腹腔神经丛的节后纤维，与动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉。 副交感神经来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。,胃壁的结构,浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层,小弯,解剖生理概要,十二指肠的解剖,十二指肠的解剖和生理,解剖生理概要,十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带(Treitz韧带)之间的小肠，长约25 cm，呈C形，是小肠最粗和最固定的部分。十二指肠分为四部分:球部:长约4-5 cm，属腹膜间位，活动度大，粘膜平整光滑，球部是十二指肠溃疡好发部位。胆总管
5、、胃十二指肠动脉和门静脉在球部后方通过。降部:与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，腹膜外位，仅前外侧有腹膜遮盖，内侧与胰头紧密相连，胆总管和胰管开口于此部中下1/3交界处内侧肠壁的十二指肠乳头，距幽门8-v10 cm，距门齿约75 cm。从降部起十二指肠粘膜呈环形皱璧。,解剖生理概要,水平部:自降部向左走行，长约10 cm，完全固定于腹后壁，属腹膜外位，横部末端的前方有肠系膜上动、静脉跨越下行。升部:先向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带(Treitz韧带)固定于后腹壁，此韧带是十二指肠空肠分界的解剖标志。整个十二指肠环抱在胰头周围。十二指肠的血供来自胰十二
6、指肠上动脉和胰十二指肠下动脉，两者分别起源于胃十二指肠动脉与肠系膜上动脉。胰十二指肠上、下动脉的分支在胰腺前后吻合成动脉弓。,十二指肠的生理,十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠粘膜内有Brunner腺，分泌的十二指肠液含有多种消化酶，如蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等。十二指肠粘膜内的内分泌细胞能够分泌胃泌素、胰胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素。,二、胃十二指肠溃疡的外科治疗,概述定义（指发生于胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡）胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡。纤维内镜技术的不断完善、新型制酸
7、剂和抗幽门螺杆菌药物的应用使得溃疡病诊断和治疗发生了很大改变。外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。,胃十二指肠溃疡的外科治疗,病理：典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖有纤维或脓性呈灰白或灰黄色苔膜。胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见，胃窦部与胃体也可见，大弯胃底少见。十二指肠溃疡主要在球部，发生在球部以下的溃疡称为球后溃疡。球部前后壁或是大小弯侧同时见到的溃疡称对吻溃疡。,发病机理,、幽门螺杆菌感染95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出幽门螺杆
8、菌感染。 胃酸分泌过多与遗传因素有关。 非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害 其它致病因素,溃疡病的诊断,病史周期性发作的节律性上腹痛 体检 上消化道造影：可见典型的溃疡龛影 纤维胃镜及黏膜活检 幽门螺杆菌检测 粪潜血试验：治疗1-2周转阴，持续阳性，应怀疑癌变可能,适宜手术治疗的溃疡类型,急性穿孔 溃疡病急性大出血（上消化道出血） 幽门梗阻 溃疡恶变,重点讲解溃疡病的护理评估，包括健康史、身体状况、心理与社会状况、辅助检查及治疗要点，特别是需要外科治疗的三种并发症（急性穿孔、急性出血和瘢痕性幽门梗阻）的身体状况，考试常以选择题的形式出现，要求学生能够从病人的临床表现中判断这些并发症 。,溃疡病急性穿
9、孔,急性穿孔(acute perforation)是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。近来溃疡穿孔的发生率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化。十二指肠溃疡穿孔男性病人较多，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。,病理生理：溃疡穿孔胃肠内容物（食物、胃酸、胆汁、胰液等)腹腔化学性腹膜炎剧烈的持续性腹痛8-12小时后细菌生长和繁殖细菌性腹膜炎肠麻痹、败血症、中毒性休克空腹、穿孔小病情较轻，腹膜炎局限GU穿孔病情常较DU穿孔严重,消化性溃疡的外科治疗,诊断临床表现：多有溃疡病史，近期加重第一阶段（初期）：主要症状：骤发剧烈腹痛，刀割样、持续性
10、，位于右上腹部或中上腹（初始）很快波及全腹（仍以上腹部为重）消化液沿右结肠旁沟右下腹右下腹痛常伴恶心、呕吐；翻身、咳嗽时腹痛加剧静卧呈卷曲体位,消化性溃疡的外科治疗,剧烈腹痛,恶心呕吐,消化性溃疡的外科治疗,体格检查：腹肌紧张、板状腹，全腹压痛、反跳痛腹膜炎体征，肝浊音界缩小或消失气腹征，肠鸣音减弱或消失安静腹 ，腹穿可抽出胃肠内容物,第二阶段（反应期）：穿孔后1-5小时腹腔渗液腹腔胃肠内容物被稀释腹痛减轻（暂时）第三阶段（腹膜炎期）：穿孔8-12小时后为细菌性腹膜炎。发热、口干、乏力、腹胀、呼吸脉搏加快、移动性浊音阳性。腹腔穿刺抽出白色或黄色混浊液体。严重者麻痹性肠梗阻、脓毒血症、感染中毒性
11、休克，甚至死亡,消化性溃疡的外科治疗,消化性溃疡的外科治疗,辅助检查：X线检查：立位或坐位膈下有游离气（75%-80%）实验室检查：WBC，中性粒细胞，Hb和HCT,溃疡病急性穿孔,病因与病理：90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯，40%分布于胃窦及其他各部。急性穿孔后，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎。导致剧烈的腹痛和大量腹腔渗出液，约6-8小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎。病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素，病人可出现休克。胃十二指肠后壁溃疡，可穿透全层并
12、与周围组织包裹，形成慢性穿透性溃疡。,溃疡病急性穿孔,临床表现：多数病人既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。常伴恶心、呕吐。,溃疡病急性穿孔,当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。当腹腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛可略有减轻。由于继发细菌感染，出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶尔可见溃疡穿孔和溃疡出血同时发生。溃疡穿孔后病情的严重程度与病人的年龄、
13、全身情况、穿孔部位、穿孔大小和时间以及是否空腹穿孔密切有关。,溃疡病急性穿孔,查体：体检时病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失;全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音;听诊肠鸣音消失或明显减弱。病人有发热，实验室检查示白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。在站立位X线检查时，80%的病人可见隔下新月状游离气体影。,溃疡病急性穿孔,诊断和鉴别诊断：既往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的临床表现，结合X线检查腹部发现隔下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣，不难
14、作出正确诊断。在既往无典型溃疡病史者，位于十二指肠及幽门后壁的溃疡小穿孔，胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔，老年体弱反应性差者的溃疡穿孔，空腹时发生的小穿孔等情况下，症状、体征不太典型，较难诊断。,溃疡病急性穿孔,治疗： 1.非手术治疗： 适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔;穿孔超过24小时，腹膜炎己局限者;或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。非手术治疗不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人。,溃疡病急性穿孔,非手术治疗： 治疗措施主要包括:持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏;输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持;全身应用抗生素控制感染;经静脉给予H
15、:受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。非手术治疗6-8小时后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。非手术治疗少数病人可出现隔下或腹腔脓肿。痊愈的病人应胃镜检查排除胃癌，根治幽门螺杆菌感染并采用制酸剂治疗。,溃疡病急性穿孔,2.手术治疗 (1)单纯穿孔缝合术：单纯穿孔修补缝合术的优点是操作简便，手术时间短，安全性高。一般认为:穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液;以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人;有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术的适应证。,溃疡病急性穿孔,穿孔修补通常采用经腹手术，穿孔以
16、丝线间断横向缝合，再用大网膜覆盖，或以网膜补片修补;也可经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补。对于所有的胃溃疡穿孔病人，需作活检或术中快速病理检查除外胃癌，若为恶性病变，应行根治性手术。单纯穿孔缝合术术后溃疡病仍需内科治疗，HP感染阳性者需要抗HP治疗，部分病人因溃疡未愈仍需行彻底性溃疡手术。,溃疡病急性穿孔,(2)彻底性溃疡手术：优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，如果病人一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔;十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。手术方法包括胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。,外科治疗溃疡病的理论根据（一）,1外科切除溃疡病灶后，根本上解决了慢性穿透性或胼胝性溃疡不易愈合问题，同时消除了病灶对大脑皮层的不良刺激，有助于消除症状，防止复发。2切除溃疡病好发部位，绝大多数好发于十二指肠球部、胃小弯附近幽门窦部等，这些部位在胃大部切除时均被切除，溃疡再发的机会自然就很小。,
