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1、肝胆脾胰、腹膜后常见疾病的超声诊断,一、肝脏,最大的实质性器官。位置。与膈同高，第五肋间，肋弓。,S1: 尾状叶 S2：外上段 S3：外下段 S4：内（上下）段 S5：前下段 S6：后下段 S7：后上段 S8：前上段,1、原发性肝癌,1）亚洲人肝脏最常见的恶性肿瘤 2）乙肝、肝硬化、血吸虫肝病 3）男性多于女性，30-50y,原发性肝癌,1. “结中结”特征 2. 低回声晕,扩散及转移 癌栓：门静脉，肝静脉或肝管内。 肝内扩散及侵入邻近脏器：通过门静脉及肝内淋巴管道 转移：下腔静脉转移至肺外，较常见为第一肝门旁与腹主动脉旁、后腹膜淋巴结转移。,2、转移性肝癌,所有恶性肿瘤均可转移至肝脏。 大多
2、都有“牛眼征”。,转移性肝癌,淋巴瘤,3、肝血管瘤,肝血管瘤发病率为0.32%2%，占肝良性肿瘤的41.6%，大多属海绵状血管瘤。任何年龄，女性多于男性。,四、肝囊肿,肝囊肿分为潴留性和先天性两大类,肝囊肿,五、肝脓肿,1、阿米巴肝脓肿： 2、细菌性肝脓肿：败血症后细菌经肝动脉进入肝脏，通常为多发小脓肿，少数可为较大脓肿。,肝脓肿,肝脓肿,（二）弥漫性肝病,弥漫性肝病为一组弥漫性肝细胞变性、坏死的疾病。常见的有：1、肝硬化、门脉高压2、脂肪肝3、肝血吸虫病4、淤血肝5、巴德基亚里综合征,1、肝硬化,【病理表现】：1）肝缩小变形，体积增大者与脂肪含量增加有关。肝越缩小质地越硬。2）肝脏轮廓变形较
3、显著，右叶明显萎缩，左叶代偿性增生，肝表面有大小不等的结节。,肝硬化,2、门脉高压,【声像图表现】： 1）门脉：门脉主干明显增宽（内径1.3cm） 2）脐静脉重新开放 3）肝内静脉不规则扩张 4）腹壁静脉曲张 5）门脉周围静脉扩张与门脉血栓海绵样变性 6）脾大，脾v内径1cm,3、脂肪肝,脂肪肝主要为肝细胞中的中性脂肪、脂 质沉着堆积过多，超过生理含量。主要包括：（1）弥漫性脂肪肝（2）非均匀性脂肪肝（3）酒精性肝病,（2）非均匀性脂肪肝,肝细胞内脂肪堆积，局限于肝的一叶或 数叶呈不规则分布，通常右前叶胆囊与门脉 右干间，或右后叶、左内叶为多。,血吸虫肝,5、淤血肝,淤血肝有急性或长期慢性心脏
4、病史（风 心病、动脉硬化性心脏病、肺原性心脏病、 缩窄性心包炎、急性心包填塞等），心力衰 竭使肝静脉系统淤血、增粗。【临床表现】：1）肝大、肝区痛或剧痛；2）肝颈反流实验阳性。,6、巴德基里亚综合征,巴德基里亚综合征为肝段下腔V或肝V，部分或完全性阻塞引起下腔V高压和门V高压的综合症状。临床表现与肝硬化表现相似，如：肝脾肿大、腹水、门脉高压、胸腹壁静脉曲张或下肢浮肿。,胆道系统,（右肋间斜断面）,扩张的胆总管,胆囊疾病主要包括： 1、胆囊结石 2、胆囊炎 3、胆囊癌 4、胆囊良性腺瘤 5、胆囊增生性疾病,1、胆囊结石,胆汁中的胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐析出、凝集而成形成胆结石。胆管结石胆囊
5、结石,典型症状为胆绞痛，疼痛多位于右上腹，放射至后背和右肩胛下角； 部分患者疼痛发作伴高烧和轻度黄疸，即：夏科（Charcot）三联征。,【声像图表现】： 1、典型的胆囊结石的三大主要征象： 胆囊内形态稳定的强回声团； 伴有声影； 改变体位可移动。,胆囊结石(gallstone),2、胆囊结石的声像图分型： 1）典型结石：胆囊形态显示完整，有胆囊结石三大主征。 2）填满型：胆囊内充满结石，正常胆汁液性透声腔消失，当增厚胆囊壁弱回声带包绕结石回声，后方伴声影，简称为囊壁、结石、声影三合征（WES）。 3）小结石型：结石颗粒细小，声影可不明显。 4）泥沙型：泥沙样小碎结石，堆积于囊壁一侧，后方有声
6、影。,“囊壁、结石、声影”三合征,Wall-echo-shadow （WES）,2、胆囊炎,（1）急性胆囊炎 【临床表现】： 1）细菌感染、胆石梗阻、缺血或胰液反流是本病的主要诱因； 2）主要症状为右上腹持续性疼痛，伴阵发性加剧，墨菲氏（Murphy sign）征阳性。,急性胆囊炎（胆囊肿大，颈部结石，轻度胆汁淤积）,（2）慢性胆囊炎 【临床表现】： 1）症状多不典型，不明显，但大多数有胆绞痛史； 2）部分患者有腹胀、嗳气和厌油等消化不良症状； 3）部分患者常感右肩胛下、右季肋或右腰部隐痛，右上腹肋缘下轻压痛、不适感。,【声像图表现】： 1）轻者无明显声像表现或仅胆囊壁稍增厚； 2）胆囊壁增厚
7、（3mm），增殖型胆囊炎可显著增厚超过15mm； 3）稠厚的胆汁或淤积的胆泥； 4）有的胆囊可萎缩，胆囊显示模糊，胆汁透声消失。合并结石时，出现WES三合征。,慢性胆囊炎,3、胆囊癌,胆囊癌为恶性程度较高的肿瘤，因早期无明显症状，故往往延误诊断。目前发病原因不明，但可能与胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激有关。,【临床表现】： 1）早期无明显症状； 2）常伴有胆囊结石和慢性胆囊炎病史； 3）晚期出现右上腹持续性隐痛、食欲不振、恶心呕吐，进行性加重的黄疸、腹水。,1）小结节型 2）蕈伞型 3）厚壁型 4）混合型 5）实块型,胆囊癌（蕈伞型）,基底宽 边缘不整齐 好发于底部,胆囊癌（厚壁型），囊壁不均
8、匀增厚,胆囊癌（厚壁型）,胆囊癌,4、胆囊良性腺瘤,胆囊良性腺瘤可发生于胆囊或胆道的任 何部位，常为单个，低而扁平，瘤体直径 0.54cm不等，大者可达15cm，分为单纯 性和乳头状。一般无任何症状。这里做简单的介绍,【声像图表现】： 1）好发于颈部或底部，常单发，也可多发； 2）呈自囊壁向囊腔内隆起的乳头状高回声或中等回声结节，基底较宽，偶有蒂； 3）平均体积较胆固醇息肉大，但多数不超过15mm，无声影，变换体位不移动； 4）凡直径大于10mm者，要高度警惕恶性的可能。,胆囊多发腺瘤（良性）,5、胆囊增生性疾病,胆囊胆固醇沉着症、胆囊腺肌增生症、 胆囊神经组织和胆囊弹性组织增生症统称为 胆囊
9、增生性疾病。此类疾病多无临床症状， 不是真正的肿瘤，无恶性倾向。其中以胆固醇沉着症和胆囊腺肌增生症较 多见。,胆囊息肉（多发）,胆囊息肉（多发）并胆囊炎,胆囊壁上胆固醇结晶（单发）,胆管疾病包括： 1、胆管结石 2、肝外胆管癌 3、先天性胆管囊状扩张症 4、胆道蛔虫病 5、阻塞性黄疸,1、胆管结石,胆管结石多为胆色素钙结石，少数为混合性结石和脂肪酸钙结石，分为：（1）肝外胆管结石（2）肝内胆管结石,（1）肝外胆管结石,【临床表现】： 1）多见于壮年和老年，有长期反复发作的胆系感染病史； 2）典型发作症状：间歇性发作的上腹痛、恶寒、发热、黄疸、恶心呕吐； 3）急性发作时出现夏科三联征。,【声像图
10、表现】： 1）胆管腔内见与胆管壁分界清楚的强回声团，典型的尚可见细窄的液性暗环包绕着结石强光团； 2）结石近端的胆管扩张，胆管壁增厚； 3）大部分结石后方伴声影，但部分胆色素型结石，后方仅伴弱身影或者不伴声影。,（2）肝内胆管结石,【临床表现】： 1）多见于中、青年，平时有消化不良症状； 2）急性发作时肝区有胀痛和相应部位的后腰背疼痛； 3）主要表现：严重的毒血症、败血症症状，有寒战、高热、全身感染等，病程晚期有轻度 黄疸。,【声像图表现】： 1）结石可呈斑点状、条索状、圆形或不规则片状等多种形态； 2）后方伴声影，少数伴弱声影或不伴声影； 3）结石具有沿肝管走向分布的特点，呈孤立型、散在型或
11、融合型表现； 4）结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门脉分支形成“平行管征”。,左肝内胆管多发结石,胆囊结石并胆管多发结石,肝内胆管结石的鉴别诊断,2、肝外胆管癌,胆管癌较胆囊癌少见，好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及壶腹部。胆管癌以腺癌最多见，约占80%，分乳头状腺癌和粘液腺癌。,【临床表现】： 1）以阻塞性黄疸为最突出表现，黄疸可进行性加重； 2）伴继发感染时，可有高热、上腹剧痛、胃肠道症状； 3）胆管癌的临床表现与癌肿的部位和病程的早晚有关。,【声像图表现】： 1）在扩张的胆管远端显示出软组织肿块。 a、乳头型：肿块呈乳头状高回声团，自胆管壁突入扩张的胆管腔内，边
12、缘不齐，无声 影。 b、团块型：肿块呈圆形或分叶状高回声团，堵塞于扩张的胆管内，与管壁无边界。,2）扩张的胆管远端突然截断或细窄闭塞，见不到有明确边界的肿块。截断型或狭窄型：扩张的胆管远端突然截断或狭窄，阻塞端及其周围区域往往呈现 为较致密的高回声点，边界不清。,胆管癌的间接征象,1）病灶以上胆道系统明显扩张； 2）肝脏弥漫性肿大； 3）肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶。,胆 管 癌,胆 管 癌,胆 管 癌,3、先天性胆管囊状扩张,此病多由于先天性胆管壁薄弱，胆道有 轻重不等的阻塞是胆管腔内压增高，扩大形 成囊肿。可发生于上自肝脏，下至十二指肠 的任何胆管分支。,【声像图表现】： 1）肝外胆管囊状
13、扩张症： a、胆总管部位显示局限性球形、椭圆形或纺锤形囊性无回声区，囊壁清晰、较薄； b、囊肿与近端肝管相连是重要特征性改变； c、肝内胆管一般正常或轻度扩张； d、胆囊往往被推移至腹前壁； e、囊肿内可有结石。,2）肝内胆管囊状扩张症： a、囊肿沿左、右肝管分布，并与肝管相通； b、肝内出现多个圆形或梭形无回声区，亦可表现节段性或较均匀的扩张； c、囊壁呈边界清晰的高回声线； d、有时合并肝外胆管囊状扩张。,先天性胆管囊状扩张,4、胆道蛔虫病,突然发生的剑突右下方阵发性“钻顶样”剧烈绞痛，向右肩放射，疼痛可突然缓解；,【声像图表现】： 1）肝外胆管呈不同程度的扩张，胆总管常呈明显扩张； 2）
14、扩张的胆管内有数毫米宽的双线状长条形的平行高回声带，前端圆钝，边缘清晰； 3）实时超声探测看到虫体在胆管内蠕动具有诊断意义；,4）肝内胆道蛔虫，可见肝内胆道明显扩张及其中平行双线状高回声带； 5）胆囊蛔虫病，在胆囊内呈现双线状高回声平行光带，多呈弧形或卷曲状； 6）蛔虫死亡后虫体萎缩，裂解成段，有时不易识别。,5、阻塞性黄疸的鉴别诊断,（1）胆系肝外阻塞的超声表现： 1）肝内胆管扩张 a、正常左右肝胆管内径一般小于2mm，或小于伴行的门静脉的1/3，肝内胆管内径大于3mm可提示肝胆管扩张； b、轻度至中度肝胆管扩张的特征是：肝内胆管腔明显扩张，并与伴行的门脉支形成小“平行管征”；,c、重度扩张
15、时，往往相应的门脉支受压显示不清，胆管极度扩张呈树叉状或放射状向肝门部汇集； d、扩张的肝内胆管，其后方回声增强，管壁不规则，管道多叉，可一直延伸到肝实质周边； e、恶性肿瘤压迫产生的肝内胆管扩张的发生率较高，扩张的程度较重。,2）肝外胆管扩张 a、正常人肝外胆管上段内径6mm，内径为710mm为轻度扩张，10mm为显著扩张； b、胆管扩张，管径与伴行的门脉相似时，肝门部纵断面可出现“双筒猎枪征”，是诊断肝外胆管扩张较特异的征象； c、肝外胆管发生梗阻后，胆管扩张先于黄疸出现。,（2）胆道梗阻部位及梗阻病因的诊断： 1）梗阻部位的判断 a、胆总管扩张提示胆道下段梗阻； b、肝外胆管正常或不显示
16、，而肝内胆管或左、右肝管仅一侧扩张，提示肝门部梗阻； c、仅有胆囊肿大，肝内、肝外胆管均正常提示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变； d、胆总管和胰管均扩张，提示十二指肠Vater壶腹部水平发生阻塞。,2）梗阻病因诊断 a、肝外阻塞性黄疸约90%以上的病因是胆管结石、胰头部肿瘤和胆管癌； b、从左右肝管汇合处测量，如扩张胆管超过3.5cm，多为下端胆管梗阻，若超过9cm，则提示壶腹部及乳头部梗阻；,c、胆管呈均匀扩张者多为胆道阻塞引起，如先天性胆管囊状扩张症； d、炎症时胆管壁可毛糙增厚，肿瘤时多呈现管壁局限性增厚，狭窄乃至堵塞管腔； e、胆管结石或蛔虫有特征性图像，炎症或阻塞时管腔内可出现沉积物，肿瘤可显示乳头肿块回声。,脾脏与胰腺,一、胰腺的超声解剖,1、胰腺是无包膜横贴在上腹部腹膜后的脏器，位于上腹部及左季肋区深部。 2、胰腺分为头、颈、体、尾四部分，胰管位于胰腺实质内，从胰头至胰尾贯穿整个胰腺。 3、胰腺形态：1）蝌蚪形（约44）2）哑铃形（约33）3）腊肠形（约23）,
