甲型H1N1重症病人的治疗,,,三级防护1、适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管 插管的医务人员2、除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器（防化头罩）注：防护用品要求 防护服：符合GB19082-2003《医用一次性防护服技术要求》，可为联体或分体式结构，穿脱方便，结合部严密袖口、脚踝口应为弹性收口，具有良好的防水性、抗静电性、过滤性效率和无皮肤刺激性防护口罩：符合GB19083-2003《医用防护口罩技术要求》，口罩可分长方型和密合型，应当配有鼻夹，具有良好的表面抗湿性，对皮肤无刺激，气流阻力在空气流量为85L/min情况下，吸气阻力不得超过35mmH2O，滤料的颗粒过滤效率应当不小于95%也可选用符合N95或FFP2标准的防护口罩 其他：应当满足实际使用需要甲型H1N1重症患者转入ICU后护理工作流程患者进入抢救状态，抢救小组一般由3名护理人员组成: 1.护士甲 主要责任护士，立即给予患者吸氧，连接心电监护仪、血氧饱和度监测仪，测量血压，保持输液管道通畅；根据病情需要，在行气管插管之前用简易复苏器面罩加压给氧，配合医生紧急气管插管，连接呼吸机，与医生共同听诊双肺呼吸音，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
2.护士乙 准备抢救车、呼吸机、气管插管用物等， 根据医嘱准备药品，包括静脉液体及常用急救药品，保证一切药品供应准确记录病情变化、抢救过程及所用药品 3.护士丙 协助护士甲工作重症患者，护理人员由两人组成：护士甲：给予氧气吸入→心电监护→测血氧饱和度→测量血压→根据病情用简易复苏器面罩加压给氧→配合医生紧急气管插管→连接呼吸机→听诊双肺呼吸音→吸痰,,护士乙：必要时建立静脉通路→准备抢救车、呼吸机、气管插管用物→根据医嘱准备液体和药品→根据生命体征调节监护仪上下限报警参数→记录病情变化、抢救过程甲型H1N1重症患者转入ICU后抢救工作流程：a.发现患者呼吸困难，立即行血气分析检查，确认患者出现呼吸衰竭气管插管前准备： 医生2名，护士3名，并穿防护服，戴防护口罩，戴防护眼睛护士乙准备气管镜、间接喉镜、气管插管、简易呼吸器、呼吸机等b.摆好体位，一护士协助病人吸氧，医师甲操作，在气管镜或间接喉镜引导下行气管插管，护士甲为病人进行口部防护，避免病人飞沫、痰液喷出，有效进行医护人员防护，医师乙协助听诊插管成功，护士丙协助前两名护士进行操作，包括吸痰、吸氧等c.插管成功后接呼吸机，调整呼吸机参数，联系床旁胸片，并完善相关检查。
d.操作过程中注意三级防护，应穿防护服、戴防护口罩、戴手套、工作帽、戴防护眼睛，接触病人后都要用手部快速消毒法进行手消毒，并对所用物品进行及时消毒隔离处理一、建立人工气道（经鼻、经口）,TracheoSoftTM - 可冲洗气管插管,可冲洗和排除声门下间隙的分泌物,,气管镜导引经鼻气管插管的镇静麻醉方法:利多卡因(经鼻滴注法) 丙泊酚 安定 咪唑安定 1、雾化法X 2、环甲膜穿刺法X,,二、清理呼吸道1、痰多而稠：吸出下呼吸道分泌物，保证呼吸 道通畅 2、痰栓阻塞性肺不张：吸出痰栓,预防和治疗 1、积极治疗原发病 去除病因和诱因是治疗的关键，凡原发病未能去除或有效控制者，预后均极差，尤以严重感染及大块组织坏死者更为明显×,×,,×,液体复苏,,,,低灌注 低氧血症,炎症因子 激活释放,低血容量/休克,,脓毒症, MODS,2、液体复苏,早期液体复苏早期液体复苏的目的是迅速恢复有效血容量和维持血压正常水平，保证组织细胞和器官的灌注各器官要求液体复苏的条件各不同，如脑、内脏器官的临界血压各不相同，血压过低或持续的时间过长，虽有可能“成功地”复苏，但可能导致延迟的多器官功能障碍和肠坏死继发性脓毒症。
Early Goal-Directed Therapy (EGDT—早期目标性治疗),EGDT是ICU液体复苏的基本方法,EGDT (Early Goal-Directed Therapy) 早期目标（导向）治疗 即最初6小时内使病人的以下指标达标 CVP（中心静脉压）≥8-12mmHg MAP（平均动脉压）≥65mmHg Urine output（尿量）≥0.5ml/kg/hr SvcO2（中心静脉氧饱和度）≥70% SaO2（动脉血氧饱和度）≥93% HCT（红细胞压积）≥30%,EGDT使Severe Sepsis 的死亡率由46.5%降至30.5%,Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77.,EGDT的核心内容,血液动力学的稳定！ Rivers在EGDT中指出：为使病人的CVP达到8-12mmHg，可使用500ml胶体或1000ml晶体进行容量负荷试验，直到CVP达标 这就要求临床所使用的液体，具有良好的容量效力，和维持时间 晶胶体联合使用：晶胶比2:1 首次复苏时液体输入量：3%体重（严静 浙江医院） 所选用的液体要具有良好的容量效力，是EGDT得以成功实施的基础！,,万汶与其他液体相比，可更快的恢复有效循环血量，恢复血液动力学指标，并维持4-6小时,,血液动力学的稳定 实际上，在临床解决血液动力学的稳定，只是液体复苏的一部分 EGDT的终极目标及终点是，恢复有效的组织灌注改善微循环。
Rivers 2001,,补碱问题： PH》7.15不提倡应用小苏达有哪些组织灌注评价指标？ 血液中的乳酸检测 胃肠粘膜Phi，微循环的敏感指标 脏器血流量，如肠系膜动静脉血流量,,对严重脓毒症或引起组织低灌注综合征 （低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏血乳酸升高可识别出一个高危、尚无低血压，但已有低灌注的患者3、充分引流痰液，防止呼吸机相关性肺炎,4、免疫调理治疗 加强免疫调理治疗，包括细胞和体液免疫治疗及中医药免疫调理治疗，设法阻断或抑制炎性介质的瀑布效应，积极帮助机体恢复自身免疫调控力，及时通过对炎症、免疫细胞的直接干预，纠正内环境紊乱，有效预防脓毒症和MODS的进一步发生与发展5、尽早启动胃肠 意义： 1）维持正常胃肠道生理功能； 2）防止应激性胃肠道损伤； 3）防止病菌及毒素移位6、营养支持治疗1）肠外营养（parenteral nutrition，PN） 2）肠内+肠外营养 3）肠内营养（enteral nutritiOn，EN）,重症病人的营养量（建议）,早期（应激期 2w）30-35kcal/kg/d NPC:N=150;1<2000kcal/d 增加运动量,,7、适当应用抗病毒药和抗生素 抢先 经验 病原学,,8、多器官功能支持治疗（Multi-Organ Support Therapy，MOST）,,1.抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir 达菲）。
达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对猪流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg Bid, 疗程5天，儿童慎用从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药 2.抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素1）血液净化治疗 灌流 血滤 灌流+血滤,连续性血液净化（CBP）主要作用,A、清除代谢产物；维持水、电，酸碱及渗透压平衡B、清除炎性介质、细胞因子、免疫复合物、毒素、脂质、异性蛋白等C、调节免疫D、稳定血流动力学E、保证营养物质补充的作用使患者保持在相对稳定的内环境下，维持重要脏器功能，争取时间对原发病进行治疗开始 CBP治疗时机和持续时间,由于有关 CPB治疗脓毒症机制尚未完全研究清楚 ,目前对开始 CBP治疗时机、 持续时间、治疗方式 (滤器选择及置换液剂量 )等问题尚无统一标准开始 CBP治疗时机和持续时间,瑞金医院提倡早期短时 ,并制定了如下有实际应用价值的方案:在治疗时机上强调早 (起病 72 h以内 ,且越早效果越显著 ) ;在治疗持续时间方面强调全身炎症反应的临床表现被缓解 (在调节好体液平衡基础上 ,当脉搏 ( P) ≤90次 /min,呼吸 (R) ≤2O次 /min) ,应该终止 CBP。
我们的经验：CBP对脓毒症患者，治疗开始越早越好，应从SIRS开始，超滤率 35ml/kg/h为宜采用高通量滤器 >45 ml/kg/h效果更佳连续治疗比间断治疗效果好2）机械通气 肺保护策略 早期一般的镇静防止人机对抗，AC模式潮气量6—8ML/L，频率16次每分，氧浓度50%，PEEP6—8CMHO2,以后根据血气分析和生命监测情况调节,,,9、严格控制血糖 <8.3mmol/L(150mg/dl) 10、小剂量激素 氢考200-300mg/dx7d,13、中医中药治疗 大黄通腑，可起到降温、泻热及恢复肠道运动、防止细菌移位和菌群失调等作用；活血化瘀类中药对防治DIC有效；血必净注射液治疗Sepsis有较好疗效 中西医结合治疗MODS或MOF时,根据它的不同阶段施行辩证论治，如早期以清热解毒为主、中期以活血化瘀为主、晚期则以补中益气为主，结合西医的治疗可能会取得较好结果中医辨证治疗:1．毒袭肺卫 症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽 治法：清热解毒，宣肺透邪 参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草 常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。
2．毒犯肺胃症状：发热、或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛治法：清热解毒，化湿和中参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等3．毒壅气营 症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语 治法：清气凉营 参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角 必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等预防和治疗（小结）1、去除病因和诱因 2、早期液体复苏 3、引流 4、免疫调理尽 5、尽早启动胃肠 6、营养支持 7、适当选择抗生素 8、MOST 9、严格控制血糖 10、小剂量激素 11、中医中药治疗,谢谢！,。