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1、小儿急性喉炎的诊断与治疗,南京医科大学附属南京儿童医院 李琦李琦,耳鼻喉科主任,副主任医师,博士学位,南京大学、南京医科大学硕士生导师,江苏省科教兴卫医学重点人才,江苏省“333高层次人才培养工程”培养对象,南京市中青年学科带头人,现任南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科科主任,专业特长为小儿耳鼻咽喉-头颈外科疾病诊治,擅长小儿耳鼻咽喉头颈外科疾病的手术治疗,对于小儿呼吸道疾病等有较深的造诣。,喉的生理及应用解剖,喉是呼吸的重要通道,下呼吸道的门户,上通喉咽,下连气管。 位于颈前正中,舌骨之下。 上通喉咽,喉上端为会厌上缘,相当于第3颈椎上缘。 下接气管,喉下端为环状软骨下缘,相当于第
2、6颈椎下缘。,喉的结构组成,喉由软骨、肌肉、韧带、纤维结缔组织和粘膜等构成一个锥形管腔状器官。从外到内,由皮肤、筋膜、肌肉覆盖。 喉腔内部以声带为界分为:声门上区、声门区、声门下区。,急性喉炎的概念,急性喉炎是喉粘膜的急性卡他性炎症,好发于冬春季节,是一种常见的急性呼吸道感染性疾病。 小儿急性喉炎好发于6个月到3岁,临床表现与成人有不同,因小儿喉部粘膜下组织疏松,炎症是容易发生肿胀,且小儿的喉腔和声门较小,因此容易发生喉阻塞,引起呼吸困难。,病因,一. 感染常发生于感冒之后,先为病毒感染,后继发细菌感染。开始多位鼻腔、鼻咽和口咽急性卡他性炎症,如感染向下扩展便可引起喉粘膜的急性卡他性炎症。,二
3、.用声过度用声过度也可引起急性喉炎,如说话过多,大声喊叫,剧烈咳嗽等。 三.其他吸入有害气体(如氯气、氨气等)、粉尘或烟酒过度等。,症状,声嘶声音嘶哑是急性喉炎的的主要症状,开始时声音粗糙低沉,以后变为沙哑,严重完全失声 咳嗽 咳痰因喉粘膜发生卡性炎症,故可有咳嗽、咳痰,但一般不严重,如伴有气管、支气管炎症时,咳嗽咳痰会加重。,症状,咽痛急性喉炎可有喉部不适或疼痛,一般不严重,也不影响吞咽。,检查,喉镜检查可见粘膜弥漫性充血,尤其是声带充血,声带由白色变为粉红色或红色。有时可见声带粘膜下出血,声带因肿胀而变厚,但两侧声带运动正常,鉴别诊断,如气管异物、急性会厌炎、侯乳头状瘤、先心病压迫喉返神经
4、声嘶、喉痉挛等疾病的鉴别。气管异物短时间内极少发热,如发热、声嘶首先考虑喉炎,颈部听诊可以明显的听到呼吸音粗或喉喘鸣,可以和肺部对比,诊断,根据病史有上感或过度用声等诱因出现声嘶等症状,声嘶,犬吠样咳嗽,憋气等典型症状可以明确诊断,小儿急性喉炎的临床表现,起病较急,主要为声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性喉喘鸣和吸气性呼吸困难。炎症向声门下发展,可出现“空”“空”样咳嗽。严重时出现呼吸困难,患儿鼻翼煽动,“三凹”征,最终可发生呼吸困难而呼吸循环衰竭而死亡。,小儿急性喉炎的治疗,1.及早使用足量抗生素和糖皮质激素 2.如有严重阻塞,药物治疗无好转,则应及时行气管切开术 3.支持疗法,注意补充液体,维持水电
5、解质平衡。使患儿安静,避免哭闹,减少体力消耗,减轻呼吸困难。,原则,1、大剂量激素+抗生素+吸氧+镇静,严密观察,准备好麻醉喉镜和气管插管; 2、尽量使患者安静休息,减少哭闹,以免加重呼吸困难,尽量少做导致患儿哭闹的检查和处理; 3、迅速给氧,镇静以避免烦躁加重喉头水肿(应避免使用抑制呼吸中枢的镇静剂); 4、在严密监控和吸氧的条件下,II、III喉梗阻患儿可以给予水醛、非那根等镇静药物; 5、氧驱雾化吸入布地奈德或地塞米松、肾上腺素等,将1:1000(1mg/ml)的肾上腺素0.5ml/kg加入3ml盐水中雾化吸入(4岁儿童最大剂量为2.5ml,4岁以上儿童最大剂量为5ml)。肾上腺素能减轻
6、粘膜的水肿。,原则,6、做好气管插管或气管切开准备; 7、尽量先插管,避免做气管切开; 8、后续水、电解质平衡管理,加强抗感染; 9、顽固性喉水肿可用钙剂加大剂量维C; 10、激素可以促使炎症的扩散,可适当地增加抗生素的剂量。,住院流程,常规医嘱:一级护理,留陪人,气管内插管预备。喉梗阻的患儿,先建立静脉通道,同时用激素和吸氧。急性喉炎收住院常规下病重,入院后注意观察呼吸情况,是否存在困难,面罩或鼻吸氧能不能改善,专人看管或是监护,病房内要有经验的和能迅速急诊气管内插管的医生,还必须备好插管的一切物品、药品,包括环甲膜穿刺的准备,吸引器等。,病房要求准备,1、吸氧接头; 2、二度及以上喉阻塞时
7、备吸痰器; 3、抢救车内备小儿麻醉喉镜及各型号小儿气管插管、导丝; 4、备环甲膜穿刺针(可用50ML空针针头代替,备34个); 5、小儿吸氧面罩,辅助气囊。,特殊医嘱,一度喉阻塞:抗生素+激素(地塞米松0.3mg/kg) 雾化吸入令舒雾化2次/日,吸氧及雾化吸入,1、凡有II或III呼吸困难的患儿,可间断或持续吸氧,能减少喉痉挛、减轻呼吸困难、减轻心脏负担。氧气驱动雾化吸入糖皮质激素如普米克令舒,内加少许肾上腺素,可使喉粘膜迅速消肿,立即缓解呼吸困难。重症者可每隔20分钟左右雾化一次,连用24次; 2、雾化器要与面部正确结合,不必过于强调要严实的卡住口鼻,否则易发生纵膈气胸及颈部皮下气肿,雾化
8、器储液罐必须要与地面垂直以防气雾驱动力不足,氧气的流量要达到一定的数雾化吸入值,一般要在45L以上; 3、激素的用量应根据病情的轻重适当的增减,以保证药物的浓度,应尽早使用激素雾化,如在喉头水肿非常明显的时候使用其效果反而会降低,此时应以静脉全身用药为主。,二度喉阻塞:半卧位 持续低流量吸氧 a地塞米松0.3mg/kg iv st后地塞米松0.51.0mg/kg 加抗生素 ivdrop维持 b(或)氢化可的松48mg/kg ivdrop st 氧驱动雾化吸入bid (氧气6L/min) a NS 3ml+地米35mg+氧气 b(或)普米克令舒(布地奈德)1ml +肾上腺素0.3mg NS 10
9、ml +氧气 抗生素+抗病毒 必要时,水合氯醛、非那根镇静(0.5mg 1.0mg /kg )(2岁以上非那根),三度喉阻塞:坐位; 面罩吸氧; 准备麻醉插管; 地塞米松0.5mg /kg iv st 后地塞米松o.51.0mg/kg ivdrop 维持; 氧驱动雾化吸入bid qid; a布地奈德混悬液1 ml +NS3ml+氧气; b(或)肾上腺素1mg+地米0.5mg/kg+ NS3ml +氧气; 抗生素+抗病毒; 必要时镇静,非那根(0.5mg1.0mg/kg ); 药物治疗30分钟左右不缓解可气管内插管;,四度喉阻塞: 平卧; 面罩吸氧; 及早气管内插管,突发四度喉阻塞不能及时插管可
10、先行环甲膜穿刺; 未做前可地塞米松1mg/kg iv st; 雾化吸入:肾上腺素1mg+地塞米松0.5mg+NS 3ml+氧驱动; 插管后将管固定好,防脱管; 稳定后转ICU;,谈话,小儿急性喉炎属急症,甚至危及生命。门诊交代最好能住院或留观,如果放回家,病历上要写清楚,如有气急立即复诊。入院要及时沟通,交代病情,对于不理解的家长要强调急性喉炎不是简单的声嘶,并说明使用激素的目的和作用。要交代有气管插管、气管切开可能,肺炎可能。 喉是上、下呼吸道的分界,要把危险性告知家长。病情的交代除了喉梗阻、气管切开外,要强调喉炎多会连带引起下呼吸道感染,告知家长后面几天即使喉炎好转病情也可能会变化如出现痰
11、多,咳剧,气喘等症状,因为单纯喉炎较少,很多合并气管或(和)支气管炎。,沟通签字内容如下,a住院期间声嘶不好转,喘憋加重,喉阻塞进展,必要时气管内插管,并可能致相应并发症,声带损伤,环状软骨脱位,下呼吸道感染等; b住院期间突发喉阻塞或其他的病情变化致患儿死亡; c必要时转ICU或内科继续治疗; d激素应用致副作用:向心性肥胖骨质疏松;严重副作用如上呼吸道出血; e小儿保持安静避免哭闹; f住院期间可并发肺炎、支气管炎;,4、请儿科会诊 会诊期间单注明请儿科排除以下鉴别诊断:气管炎、肺炎、毛细支气管炎、心肌炎; 5、请麻醉科 预备相应患儿气管内插管; 注意:地米总量不超过3mg/kg/d ;
12、肾上腺素吸入只在治疗后仍进性加重及三四度喉阻塞时应用; 若用地塞米松无效,梗阻继续加重,应注意纤维素性喉气管支气管炎,必要时要下支气管镜检查,取出纤维条索,术后强地松龙化。,喉阻塞,概述因喉部或其临近组织的病变,使喉部通道发生阻塞,引起呼吸困难,是耳鼻喉科常见的急症之一,若不速治,可引起窒息死亡。由于幼儿喉腔较小,粘膜下组织疏松,神经系统不稳定,故发生喉阻塞的的机会较成人较多。,病因,一.炎症如小儿急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气 管支气管炎等 二.外伤喉部挫伤、切割伤、烧灼伤、毒气或高热 蒸汽吸入等 三.水肿喉血管神经性水肿、药物过敏反应等,病因,四.异物喉部、气管异物不仅造成机械性阻塞,还可
13、引起喉痉挛 五.肿瘤喉癌、多发性喉乳头状瘤、甲状腺肿瘤等 六.畸形先天性喉喘鸣、喉软骨畸形、喉瘢痕狭窄等,临床表现,一.吸气性呼吸困难 二.吸气性喉喘鸣 三.吸气性软组织凹陷 四.声嘶 五.发绀,分度,1度:安静时五呼吸困难,活动或哭闹时有轻度呼吸困难。 2度:安静时也有轻度呼吸困难,活动时加重,但不影响睡眠和进食。 3度:吸气性呼吸困难明显,喉喘鸣音较响,并出现吸气时软组织凹陷显著,出现缺氧症状 4度:呼吸极度困难,本人烦躁不安,缺氧症状显著,随时可能窒息至呼吸心跳停止。,作为耳鼻咽喉科医师,喉梗阻的准确分度非常关键,这关系到抢救的成功,也避免医疗纠纷。分度时需要注意: 1、II呼吸困难没有
14、烦躁不安,有烦躁不安时可以分为III呼吸困难。 2、清醒观察:是否存在三凹征,胸廓运动、幅度,呼吸肌是否有参与呼吸,是否需要吸氧,疾病病程、诱因等。重要的是对III喉梗的正确识别和处理。缺氧较为严重的患儿一般不是哭闹和烦躁不安,而是反应迟钝,常常是打针也不哭,急性喉炎在喉水肿较重的情况下患儿犬吠样咳嗽反而不明显,甚至哭不出来。,3、III喉梗阻的患儿主要观察患者有无烦躁,当患儿哭闹不安,排除了饥饿、寒冷、恐惧(医生检查等)等因素后,应注意到III喉梗阻,尤其伴有紫绀等时。IV喉梗阻已经看不到典型的呼吸困难。 4、血氧饱和度在安静状况下低于90%时,要考虑插管。要早期用激素冲击治疗,不要等血氧饱
15、和度下降才冲击。,诊断,根据病史、症状、体征,对喉阻塞诊断不难,更主要的是明确病因。应与支气管哮喘、气管支气管炎症引起的呼气性、混合性呼吸困难相鉴别。,治疗,对急性喉阻塞病人,须挣分夺秒,因地制宜,迅速解除呼吸困难,一面造成窒息或心力衰竭。根据病因和呼吸困难的程度,采取药物或手术治疗。1度:因炎症引起者,用足量有效抗生素和糖皮质激素。2度:因炎症引起者,用足量有效抗生素和糖皮质激素,大多可避免气管切开术。若为异物,应迅,治疗,速取出。病因不明确或不能及时去除病因者,应考虑作气管切开术。3度:由炎症引起,喉阻塞时间较短者,在密切观察下可积极使用药物治疗,并作好气管切开术的准备。4度:立即气管切开
16、术。,激素的选择,类固醇激素可促使喉部组织消肿,减轻喉阻塞症状: 1、短效的氢化可的松或甲基强的松,氢化可的松起效快,抗炎效力强,但是代谢快,维持时间短,氢化考的松510mg/kg。甲强龙2mg/kg,重的病例静脉甲强龙一次用到5mg/kg; 2、地塞米松起效慢,维持时间长。地塞米松0.51mg /kg 推,然后给予冲击剂量地米2030mgivdrip,约11.5mg/kg/d,用地塞米松,先静推,再静脉维持,总量0.5mg/kg或更大,起效快,维持时间长。一时不能建立静脉通道的可肌注给药,一般肌注地米5mg。II者每15min肌注地米5mg,可连用23次,后改为静脉滴注中使用;,激素的选择,3、雾化推荐用普米克令舒,氧气驱动或空气压缩泵,效果迅速,直接作用在局部,可反复数次。普米克令舒脂溶性,作用时间短,能比较好的透过细胞,抑制炎症的渗出,重症者加用肾上腺素,收缩血管,氧气又能提高肺部氧含量; 4、强烈的应激状态可以导致消化道出血,不一定就是激素带来的,可选用洛塞克等保护黏膜; 5、激素的用量应根据病情的轻重适当的增减,以保证药物的浓度。病毒感染时干扰素加无环鸟苷等药同时用的情况下,激素并不是禁忌。,