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1、胸腰椎损伤的诊断和治疗,胸腰椎骨折伴脊髓损伤：挑战 类型众多 治疗困难 残疾率高,胸腰椎骨折中相当比例患者发生SCI 美国 3035人/百万人/年 日本 2845人/百万人/年 中国 610人/百万人/年 随着交通、建筑等行业的发展， 胸腰椎损伤有增多趋势,由于生物力学、影像医学、计算机技术、脊柱固定方法的发展，胸腰椎损伤的诊断、分类、治疗水平明显提高,脊柱骨折治疗的目的 矫治畸形 消除疼痛 获得持久稳定 促进神经功能恢复,Kelly、whitesides“两柱概念” 前柱：椎体形成实心柱 后柱：椎管形成空心柱 Dewald“两柱概念” 前柱：椎体、间盘、前后纵韧带 后柱：椎弓及相连的韧带,D
2、enis“三柱理论”：强调骨和韧带结构的整体重要性，比较精确的分析了脊柱稳定性，一度成为脊柱骨折分类及稳定性评价的标准,胸腰段脊柱骨折Denis三柱模型,胸腰椎骨折的分类：体系众多，缺乏适用全部骨折的分类。分型越细，实用意义越差,一、根据外伤机制分类1、单纯压缩骨折：前屈或压缩力（少数为侧向压缩）前柱受压力，后柱受张力，中柱为支点根据外力大小及受限程度分为I、型,屈曲压缩型骨折型,2、爆裂型骨折前、中、后三柱均受压应力，中柱受损为特征，骨折块或间盘常突入椎管，脊髓损伤多见,L4爆裂型骨折,L4爆裂型骨折CT提示骨块侵入椎管,爆裂型骨折的影像学表现 椎体前、中、后高度均下降 椎体后壁骨折并突入椎
3、管 椎弓根间距增宽 椎板骨折,爆裂型骨折的分类I 型：上、下终板均骨折 II 型：上终板骨折(more) III型：下终板骨折 IV 型：旋转爆裂骨折V 型：侧屈爆裂骨折,3、安全带型损伤 前柱或更前方为支点,中后柱受张力，根据损伤程度不同，稳定性也有相当差别。,安全带型损伤,4、骨折脱位型损伤 由严重复合暴力所致，常累及三柱，造成不同程度的神经损伤,L4骨折脱位,骨折脱位型损伤CT扫描,剪力型脱位 又可称为平移性损伤，椎体可向前、后或侧方移位。前、中、后三柱均受累。常因过伸使前纵韧带断裂，椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明显椎体骨折，移位超过25则椎体所有韧带断裂，常有硬脊膜撕裂和截瘫。,牵拉屈
4、曲型（Distractive flexion） 脊柱在屈曲位受伤，在安全带型的基础上，外加椎体间脱位或半脱位，可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折两类。X线片示经椎体、椎弓根、椎板及棘突拉长的影像,屈曲旋转型 较常见，前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离，前柱受到压缩力与旋转力，中柱与后柱受到牵张力与旋转力，常导致关节突骨折、椎体间脱位或半脱位,牵拉伸展型(Distractive extension) 脊柱受到伸展拉力，前柱张力性断裂，后柱压缩,二、根据损伤累积范围分类前 柱中 柱后 柱,三、根据椎管狭窄程度分类O度：椎管无狭窄1度：椎管受压占1/3横断面2度：椎管受压占2/3横断面3度：椎管完全受压,上
5、述分类各有重点，亦存在不足，无法全面反应胸腰椎骨折的全貌，因此在评定损伤，选择治疗方法，判断愈后时仍应综合考虑。,神经功能评定Frankel分级以及在此基础上修订的美国脊髓损伤学会（ASIA）脊髓损害分级是最常用的标准。其他还包括：功能独立性测定 （Functional Independence Measure,FIM）运 动 指 数 （Moter Index Score, MIS）,Frankel五级评定方法（1969年） A：损伤平面以下感觉及运动消失； B：损伤平面以下感觉存在（仅存某些骶区感觉）,运动丧失； C：损伤平面以下感觉存在,无效运动（即无有用功能存在）,肌力小于3级； D：损
6、伤平面以下感觉存在,有效运动,肌力大于3级，可扶拐行走； E：感觉及运动正常，大小便功能良好，病理反射存在。,A级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）无任何运动及感觉功能保留； B级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）有感觉功能保留，但无任何运动功 能保留； C级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力小于3级； D级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动 功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力大于、等于3级； E级（正常）：感觉和运动功能正常。 不完全损伤定义：感觉不完全损伤，且保留
7、有肛门括约肌自主收缩或脊髓损伤运动平面以下三个节段以上残存有运动功能,急性期或脊髓休克期，正确判断脊髓功能有困难；球海棉体反射和提肛反射的恢复说明脊髓休克期已结束；而阴茎异常勃起提示神经功能恢复差。,胸腰椎骨折可能导致单独的圆锥损伤，仅表现排便、膀胱和性功能障碍，应予警惕。,残余尿量、膀胱内压测定和尿流动力学检查是评定圆锥和马尾基本功能的重要手段。 其他诊断脊髓损伤的方法：肌电图、体感诱发电位等。,放射学评定 X线摄片：观察骨折概貌，排除跳跃性损伤。1、正位片椎体高度、宽度椎弓根间距棘突间距附件（横突）骨折,2、侧位片 椎体前中后高度 骨块（椎体后上缘）后移 椎体楔形变和后突畸形,正确计算后凸
8、畸形 矢状位指数=脊柱后凸 正常外形,胸10矢状位指数：30-5=25,腰2矢状位指数：15-(-10)=25,二、CT扫描前中后柱骨性损伤骨块移位情况椎管受压程度可能漏诊安全带型损伤,三、MR成像韧带损伤椎体及间盘损伤间盘或骨片突入椎管椎管内血肿脊髓损伤,注意：常规影像学检查反映伤后脊柱静止状态，并不代表受伤当时情况，也无法反映动态脊柱稳定性。,胸腰椎骨折选择治疗的依据 根据骨折分类判断脊柱稳定性 根据影像表现明确脊髓受压部位及程度,脊柱不稳的概念脊柱处于非最佳平衡状态（Pope and Panjabi）生理载荷下节段运动超出正常限度（美国矫形外科医师协会）生理应力下产生进行性畸形或加重神经
9、损伤（Whitesides）三柱结构中二柱受损视为不稳（Denis）,脊柱不稳分度I 度不稳：机械性不稳II 度不稳：神经性不稳III 度不稳：机械性和神经性不稳,Farcy 和 Weidenbaum 修订Denis 分类，更详细的分析受损脊柱的稳定性。,创伤性椎管狭窄与神经损伤的关系,Fontijne的Logistic回归性研究表明,神经损伤的可能性与椎管受压、骨折部位呈联合相关性，即椎管受压越严重，骨折部位越高，神经损伤可能性越大。,Hashimoto提出椎管狭窄与神经损伤的关系：,椎管受压面积 T11T1235%, L145%, L255%, 有显著神经损伤的危险。 椎管占位率=A:上位
10、椎管面积B:骨折椎管面积C:下位椎管面积,(A+C)/2-B (A+C)/2,100,虽然临床影像资料均为静止状态下椎管改变，不能完全反映脊髓神经损伤的程度，但存在椎管受压，是神经损伤和阻碍神经功能恢复的危险因素,可作为手术减压的指征。,治疗：分歧大 缺乏统一的手术指征 美国、欧洲大陆主张手术治疗 英国、澳大利亚强调保守治疗,总体手术指征以恢复脊髓正常序列，防止畸形、不稳与疼痛，为神经恢复提供理想环境，缩短住院日为目的。,综合考虑骨折情况：,椎体高度 后壁骨折 后凸畸形 椎管狭窄 神经功能,保守治疗：,无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折 卧硬板床，腰背肌锻炼，辅助外因等。,手术治疗：,近年
11、来，越来越多的学者对不稳定脊柱骨折或伴有神经损伤者，主张及时手术。,手术时机：,主张急诊手术：减少脊髓神经受压时间，可能增加恢复率； 主张择期手术：伤后12天难以判断脊髓损伤程度，匆忙手术会增加医源性危险。,矫形与固定：,矫正节段后凸畸形 提供神经组织恢复的理想环境 预防爆裂骨折侧凸畸形,后路复位内固定器械：,长节段器械：Harrington. Luque 短节段器械：Roy-cammille. SteffeeAPF、RF、SF 短节段椎弓根复位固定系统是首选,器械复位方法：撑开力是椎管内骨块主要复位力量 操作顺序仍存争议 先撑开再恢复生理弧度（Harrington、cain et al） 先
12、“原位”恢复生理弧度再撑开(Edwads、Wam-Hyun kim et al),椎管内骨折块间接复位作用：,后纵韧带的完整和张力 椎体后壁与椎间盘的连接 爆裂骨折P型、PLL常有断裂，骨折块旋转，复位效果不佳。,椎管内骨块的韧带复位作用,后路减压：,椎板切除术：减压作用有限，破坏后柱，加剧不稳，可加重畸形、疼痛和神经功能障碍。,稳 定：,早期稳定：内固定 长期稳定：植骨融合,前路手术的适应证：,骨片游离至椎管前方的严重爆裂骨折 陈旧性爆裂骨折合并不全瘫 后路手术后前方致压未解除者 前方致压的迟发性不全瘫,前路手术：,优点：直视下减压，更彻底神经组织干扰少一期减压固定 不足：创伤大，出血多 应
13、严格掌握适应证，谨慎操作。,前路内固定器械要求体积较小操作简便固定坚强兼容MR,前路减压Kaneda内固定,前路减压Z-Plate固定,胸腰椎骨折手术并发症 后路短节段经椎弓根复位固定 Esses SI, 1993, 617例 术中：螺钉位置不当 5.2% 椎弓根骨折 2.3%脑脊液漏 1.9%血管损伤 0.16% 术后：深部感染 4.2%断钉 2.9%永久神经损伤 2.3% 内固定松动 1.6%(钉-骨、钉-棒),1996 ，504例随访5年术中：螺钉位置不当 2.8%脊椎定位错误 0.6%术后：断钉 7.1%内固定松动 6.9%神经损伤加重 0.4%,图1 汤XX，男，50岁，T12骨折
14、图3 顾XX，男，48岁，L1骨折PSSF固定术后半年，螺钉折弯 PSSF固定术后8年，螺帽脱出,术前 术后 术后1年图2 甘X，男，45岁，L2骨折APF固定术后1年,下方二螺钉折断。,图4 吴XX，男，48岁，L2骨折APF固定术后6年未取出内固定，有腰部酸痛，X线示左下方螺钉折断，固定区上方相邻间隙退变狭窄。,后路经椎弓根复位固定骨折后，椎体高度可恢复，内部骨小梁结构未恢复，形成“蛋壳”椎体，以后间隙充填纤维组织，无法恢复脊椎力学完整性，可致内固定失败，矫正度丢失。,图9 徐XX，男，36岁，T12骨折APF固定术后5个月,CT示椎体中部凹陷“杯状”畸形。,图7 荣XX，男，31岁，L1
15、骨折PSSF固定取出术后5年，无腰痛及后凸畸形，CT示椎体内空隙与上方椎间隙相延续。,图5 陈XX，女，51岁，L2骨折APF固定取出术后，无腰痛和后凸畸形，X线示伤椎上方呈“鱼椎”样畸形，上方椎体前后缘均坠入伤椎。,图6 李XX，男，47岁，L2骨折PSSF固定术后半年, 因螺钉松动取出内固定,患者有腰部酸痛，X线示上方椎体前缘坠入伤椎内导致30的后凸畸形,为避免传统后路复位固定的并发症，相应出现：三点固定钉钩结合椎体成形,三点固定,钉 钩 结 合,图1 骨折撑开复位后椎体内存在空隙椎体成形术（1）,图2 椎体成形术后的正侧位X线片 椎体成形术（2）,图3 椎体成形术后CT示灌注剂充填良好，椎体内空隙显著减少 椎体成形术（3）,后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折后凸畸形,后凸成形术模拟图,
