医学ppt--脑静脉血栓形成的临床研究

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1、脑静脉血栓形成 的临床研究,中国人民解放军总医院神经内科 蒲传强等,出血性脑血管病,缺血性脑血管病,脑血管病,脑动脉性疾病,脑静脉性疾病,脑梗死,脑静脉血栓形成,脑出血,静脉窦血栓形成发展史 (近200年),19世纪初Ribes描述第一例上矢状窦血栓形成的临床与尸解 1828年Abercrombie首次描述产后静脉窦血栓形成 1873年parrot发现新生儿易患本病 1888年Gowers提出消瘦、恶液质和循环衰竭易发生本病 1915年Holmes和Sargent报道外伤后上矢状窦血栓形成 Nonne首先提出假脑瘤 1960年黄克维在国内较早报道 1990年后报道较多，但为典型表现。 DSA为

2、本病提供金标准；MRI和MRV有时也可明确诊断。,病 因 学,血液成分改变：避孕药、脱水、慢性恶性病、血液病等。 血管壁改变：中耳炎、外伤、脑膜炎、肿瘤直侵、静脉畸形等。 血流改变：心力衰竭等。 不明原因：以往往认为占少数。,病理生理学,血栓形态：混合性血栓，与管壁粘连。 静脉血回流障碍 脑瘀血 瘀血性缺血 脑水肿、高颅压、缺血、出血。 CSF回流障碍 高颅压 脑疝。 治愈原因：血栓溶解或机化再通、侧支循环开放等。,脑静脉血栓形成,按性质分类 炎性与非炎性 按部位分类 上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、窦汇、乙状窦、大脑大静脉、海绵窦等。 按数量分类 单发与多发,脑静脉特点,无伴行动脉 管壁薄、

3、肌层少、弹力层少 深、浅静脉均入静脉窦 静脉窦特殊，硬、唯一通路 无静脉瓣 回流静脉血及脑脊液（唯一通路）,136例脑静脉血栓形成 患者的临床资料概况,CVT的诊断标准,高颅压表现：如头痛、呕吐、视乳头水肿，腰穿示脑脊液压力大于180mmH2O。 DSA或/及MRV：提示颅内静脉窦和（或）静脉部分或完全不显影。 MRI：颅内静脉窦流空现象消失，代之以不同时期的血栓信号。 排除单纯或伴有海绵窦血栓形成。,性 别,男性：69例（50.7%） 女性：67例（49.3）,年 龄,年龄范围：1063岁，平均34.85 9.56；中位数为35.50。 男性：1063岁，平均33.239.81，中位数为32

4、。 女性：1651岁，平均36.529.07岁，中位数37岁。,年 龄,起病形式,急性（30D）：17例（12.5）,病因 分析,存在可能病因：45/136例（33.1） 可能的病因： 口服避孕药：8例（17.8） 妊娠/产褥期：10例（22.2） 硬脑膜动静脉瘘：7例（15.6） 红细胞/血小板增多症：2例（4.4） 系统性红斑狼疮：1例（2.2） 脑膜癌病：1例（2.2） 头部外伤：3例（6.7） 非特异性脑膜脑炎：1例（2.2） 可疑的病因： 贫血：11例（24.4） 感冒：4例（8.9） 血小板减少：2例（4.4） 肾病综合征：1例（2.2） 脊髓血管畸形：1例（2.2） 未寻及病因：

5、91例（66.9）,分子生物学病因研究,对20例不明原因的CVT患者研究中，未发现凝血酶原G20210A基因突变和凝血因子V Leiden突变的情况。,首发症状,头痛：111例CVT患者（81.6），可伴或不伴有恶心、呕吐。25例（18.4%)无头痛（但有高颅压）。 阵发性视物不清：15例(11.0%) 癫痫：4例(2.9%) 耳鸣：4例(2.9%) 复视：2例(1.5%)。,症状和体征,头痛： 111例CVT患者（81.6）。 视乳头水肿：116例（85.3）。 视力障碍：11例（8.1），单或双眼光感或失明。 运动障碍： 23例(16.9%) ，单或双肢体瘫痪。 癫痫：21例(15.4%)

6、 感觉障碍：15例(11.0%) 失语：10例（7.4%） 意识障碍：9例（6.6%） 精神症状：7例(5.1%)。,临床症候群分型,单纯颅高压型： 97例（71.3%），头痛、呕吐、视乳头水肿，伴或不伴有第六对颅神经麻痹，但无其他症状和体征。 其他症状型：39例(28.7%)。,影像学检查,DSA：133例检查并全部有异常发现。 MRI/MRA：119例检查，其中68例（57.1）显示有不同时期的血栓信号、脑水肿、脑梗塞、颅内出血以及硬脑膜动静脉瘘等；11例（9.24）表现为空蝶鞍；40例（33.6）未见异常信号。 CT ：100例检查，28例（28）有异常信号（脑水肿、脑梗塞、脑出血或异常

7、增强信号）。 未行DSA检查的3例患者均经头颅MRI检查证实。,单发CVT：44例（32.4） 多发CVT：92例（67.6）；其中，累及2个部位者为45例（33.1），3个部位35例（25.7），4个部位9例（6.6），5个部位3例（2.2）。 颅内实质病变：39例（28.7）,脑静脉血栓发生的部位,最好发左侧横窦/乙状窦，有91例（66.9）。 其次为右侧横窦/乙状窦81例（59.6） 上矢状窦79例（58.1） 直窦25例（18.4） 大脑深静脉系统10例（7.4） 下矢状窦5例（3.7） 皮层静脉系统4例（2.9）。,并发颅内器质性病变,在136例中，有39例（28.7%）患者入院时影

8、像学检查提示有颅内实质病变，其包括： 出血性脑梗死或其他颅内出血病变：15例（15/39，38.5）。其中单侧大脑半球出血9例，双侧大脑半球出血4例，蛛网膜下腔出血2例。 单纯局灶性或广泛性脑水肿：13例（13/39，33.3）。 非出血性脑梗死：11例（11/39，28.2）。,颅内压情况,治疗前颅内压 136例CVT患者在首次住院期间均进行了1次以上的腰穿检查测定颅内压。治疗前颅内压波动在210700mmH2O之间, 平均341.2179.38mmH2O。其中颅内压400mmH2O患者42例（30.9） 治疗后颅内压 136例患者在首次住院期间经溶栓、抗凝及脱水等综合治疗后，均在出院前复查

9、腰穿测定颅内压。治疗后颅内压波动在60450mmH2O之间, 平均237.1286.00mmH2O，其中颅内压恢复正常者（180mmH2O）48例（35.3）,确定诊断时间,从发病到确诊时间15129天 平均262.38580.17天，中位数83天。 其中： 30天，35例（25.7%）。 3160天，17例（12.5%）。 61120天，27例（19.9%）。 121180天，10例（7.4%）。 181365天，22例（16.2%）。 365天，25例(18.4%)。 本院前延误诊断：116（85%）；脑炎、脑膜炎、良性高颅压、脑梗死等。,治 疗,均采用个体化治疗，但本组病例可归纳为以下组

10、治疗。 溶栓治疗：119例（87.5），其中10例（7.4）未采用抗凝治疗。 抗凝治疗：118例（86.8），其中9例（6.6）未采用溶栓治疗。静脉应用普通肝素20例（20/118，16.9），皮下注射低分子肝素9例（9/118，7.6），口服抗凝药物（溶栓后、肝素治疗后或单独口服华法林或新抗凝）115例（115/118，97.5）。 溶栓与抗凝联合治疗：109例（80.1）。介入治疗：22例（16.2）。抗癫痫治疗：11例（8.1）。 手术治疗：4例（2.9）。其中3例为双颞肌下减压术（2.2），1例为血肿清除术（0.7）。,治 疗,111例尿激酶溶栓治疗途径 （1）颈动脉穿刺给药：95例（

11、85.6）。 （2）介入直接给药：12例（10.8）。 （3）全身静脉应用：4例（3.6）。 效果见短期预后，未发现副作用。,不明原因脑静脉血栓 形成的临床特征分析,目 的,136例CVT患者中，将不明原因的91例患者（66.9）和发现可能病因的45例患者（33.1）分为两组进行对比分析，以探讨不明原因CVT患者在临床上是否存在特殊性。,不明原因颅内压与治疗效果,结 论,不明原因CVT患者以男性多见，多表现为单纯颅高压症状，高颅压的程度相对较轻，颅内压400mmH2O的患者所占比例少，临床治愈率较高。即不明原因者预后良好。 而与起病形式、症状与体征、血栓部位与数量等无关。,单发和多发脑静脉血栓

12、 形成临床特征分析,一 般 情 况,单发CVT 44例（32.4），多发CVT 92例（67.6）。 最常受累的静脉窦为横窦/乙状窦（86.8），其后依次为上矢状窦（58.1）、直窦（18.4），大脑深静脉系统（7.4），下矢状窦（3.7）和皮层静脉系统（2.9）。,结 果,单发CVT组患者平均发病年龄显著大于多发CVT组，但短期预后显著好于多发CVT组。 多发CVT组治疗前颅压300 mmH2O的患者比例显著高于单发CVT组，同时出现颅内实质病变及合并颅外静脉血栓的机率显著高于单发血栓组。,结 果,脑静脉血栓形成的 短期预后及影响因素,CVT疗效和短期预后,预后良好（治疗有效）：107例（7

13、8.7） 治愈： 45例（33.1） 好转： 62例（45.6）（后续随访） 预后不良（治疗无效）：29例（21.3） 死亡： 2例（1.5）,以出院时腰穿测定的颅内压并结合临床症状作为疗效判定标准。以是否有效作为短期预后评价指标。,CVT短期预后相关因素,短期预后不良的预测因素 精神症状 意识障碍 颅内压400 mmH2O 直窦血栓形成,Logistic回归分析显示：,CVT短期预后相关因素,短期预后良好的预测因素 单发脑静脉血栓形成 溶栓联合抗凝治疗,脑静脉血栓形成的长期预后分析,资料和方法,选择我院自1986年1月至2002年9月收治的符合CVT诊断标准、排除单独或伴有海绵窦血栓形成、并

14、且随访时间3年的患者共43例。,长期预后评估标准,1.是否死亡 2.严重后遗症状：失明、癫痫、其他神经功能缺失等,长 期 预 后,死亡：3例（7.0%） 严重视力障碍（眼前指动、光感或失明）：17例患者（12.5）出现严重视力障碍；确诊时间长（中位数297天），多发血栓，严重高颅压。 继发性癫痫：1例（2.3%） 失语同时合并精神症状：1例（2.3） CVT复发： 7例（占急性期存活患者的16.7%） 完全恢复正常：34例（79.1%）,43例CVT患者在平均随访了66月后：,CVT长期预后相关因素,长期预后不良的预测因素： 颅内出血 长期预后良好的预测因素： 长期抗凝治疗（3月),Logis

15、tic回归分析显示：,脑静脉血栓形成 的死亡因素分析,资料和方法,136例CVT患者，依其死亡与存活分为两组：1.死亡组（5例）2.存活组（131例）。,结 果,死亡率：4（5/136) 死亡时间：2例在急性期（13天），3例在慢性期（11、23和41月）。 直接死亡原因：脑疝。 间接死亡因素：多发出血和多个部位血栓形成。失语、运动障碍、精神症状及意识障碍与死亡有显著关系，但系多发颅内出血及多个部位脑静脉血栓所致。,尸体解剖报告,本组1例39岁男性患者在发病13天死亡，死后第2日进行尸体解剖。其病理解剖发现：上矢状窦、双侧横窦及大脑浅静脉均有血栓形成；右额顶叶及左顶叶出血性脑梗死；双侧海马钩回疝。,小 结,不明原因占2/3。 以青年为多见 易被延误诊断，因不典型和认识不足 视乳头检查能有效防止漏诊 腰穿提示颅内压高，但常规生化正常者，应高度怀疑本病。 MRI、MRV及DSA可以确诊本病（脑室不大，可有脑水肿，可有顶叶、枕叶、小脑半球梗死和/或出血，可见血栓，静脉不显影及循环时间明显延长）。,小 结,持续脱水是关键（必要颞下减压），溶栓抗凝是根本。 尿激酶颈动脉注射（与介入治疗无差别）和长期口服华法林有效。 有原因者，个体化治疗。 早期诊断与合理治疗决定预后 预后：多数完全康复、失明与死亡是其严重后果。 不明原因者值得深入研究。,0,0,0,1,2,