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1、肝左叶肝癌,教学查房,病情介绍,26床 周泽广 男 49岁 木工 患者因”体检发现肝左叶占位20天”于2012-06-27入院。诊断为肝左叶占位。入院时神志清、精神可，测体温36.5 脉搏 78 次/min 呼吸18次/min 血压 140/101 mmhg 体重65kg。 实验室检查（异常值）：血常规：正常范围。生化：总胆红素29.6umol/L，间接胆红素27.2umol/L，甘油三脂1.87mmol/L，钾3.44mmol/L，磷0.70mmol/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白31.4ng/ml。腹部B超、CT、核磁共振：显示肝左叶占位。 既往史：有乙肝病史数年。 家族史：无 2012-06-
2、29号在全麻下行肝左外叶切除术。术后病人有尿管一根，胃肠减压管一根、左膈下引流管一根、深静脉置管。术后主要给予消炎保肝营养支持等治疗。,现术后第2天，目前病人神志清，精神可，体温37.8左右，脉搏98次/分 呼吸18次/分 血压136/86mmhg，切口无渗出，胃肠减压引流出淡咖啡色液体30ml，左膈下引流管引流出淡血性液体30ml，尿管留置通畅。最近一次实验室检查： 血常规：白细胞18.6，中性粒细胞92.8，淋巴细胞3.1. 生化：直接胆红素9.6，总蛋白下降，白蛋白下降，谷草转氨酶43（上升），碱性磷酸酶232（上升） ，根据患者病情确立下列护理诊断：,护理诊断,术前：知识缺乏 与病人对
3、疾病及手术的相关知识不了解有关。焦虑 与担心疾病预后有关。,知识缺乏,向病人及家属讲解疾病的相关知识，取得病人及家属的理解。 做好术前准备，告诉病人术前术后的一些注意事项，让病人做好心理准备。指导病人训练床上大小便，深呼吸及有效咳嗽。讲解术前灌肠、留置胃管的目的、注意事项。术后要卧床休息，保持引流管在位通畅，避免受压、折叠、牵拉、滑脱等，禁食，经常深呼吸及有效咳嗽，定时翻身预防压疮等,焦虑,(1)做好心理护理，经常与病人沟通，了解病人心理需求，及时解答病人及家属提出疑问，介绍医院的先进设备和资深医生丰富经验，鼓励病人树立战胜疾病的信心，减轻其焦虑的心情。(2)介绍同种疾病病友的预后情况，增加病
4、人的信心。(3)调动病人的社会家庭支持系统，鼓励家属给予支持。,术后：潜在并发症：出血疼痛 与手术创伤有关。有压疮的危险 与术后长期卧床有关。 自理能力下降:与术后限制活动、身体虚弱有关营养失调:低于机体需要量 与术后禁食、食欲减退有关。有感染的危险 与术后机体抵抗力下降，术后放置引流管有关。潜在并发症：胆瘘潜在并发症：肝性脑病,潜在并发症：出血,1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，测BP、P、R30min6次平稳后2h一次，如病人出现烦躁不安、面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，脉压差缩小等休克早期的表现，应及时报告医生。 2.保持各种引流管通畅，严密观察记
5、录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生并协助处理。 3.嘱病人绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽和过度翻身。 4 详细记录24小时尿量,疼痛,(1)观察镇痛泵的运行情况及效果，教会病人及家属疼痛加重时如何使用镇痛泵。(2)转移病人的注意力，如听音乐，看报纸，和家属聊天等。 (3)病人病情稳定后术后第一天取低半卧位，第二天取半卧位。减轻手术切口的张力，从而减轻疼痛。(4)病人咳嗽时，指导病人捂住伤口，深呼吸有效咳嗽。 (5)如疼痛不能缓解，应汇报医生，遵医嘱使用止痛药。,有压疮的危险,1.翻身h一次，翻身时避免推拖拉等动作，防止皮肤擦伤2.及时更换潮湿的衣单，保持床单
6、清洁、干燥、平整、松软无碎屑，使用便器时防止擦伤。3.根据病情提供足够的营养。4.每班加强交接班，观察受压处皮肤的情况。,自理能力下降；与术后限制活动、身体虚弱有关,术后卧床期间给予全补偿系统，做好晨晚间护理，如洗脸、擦身、更衣，口腔护理、会阴护理、皮肤护理、足部护理的、头发护理等。 呼叫器放于病人可及之处，按时巡视病房，满足病人需要。 病情好转后，鼓励、协助病人自理。,营养失调:低于机体需要量 与术后禁食、肿瘤消耗、手术创伤修复需要量增加有关,（1）禁食期间应遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡。 （2）早期根据医嘱予以胃肠外营养，如三升袋营养液、白蛋白、血浆等。 （3）待病人肛门排气、肠蠕动恢
7、复后，可给予低脂高蛋白高维生素的食物，从流质开始，逐渐改为半流质、普食，少量多餐。 （4）与营养师一起制定膳食计划，监测病人的体重。 （5）定时复查血常规生化电解质等，了解病人的营养状况。,有感染的危险,(1)观察伤口愈合情况，保持伤口敷料的清洁干燥，如有污染或渗出较多时应及时更换。严格执行无菌技术。 (2)保持引流管的在位通畅，观察引流物的颜色、性状、量等。定时更换引流袋，挤压引流管，防止堵管。如无出血现象，术后第一天给予低半卧位，第二天给予半卧位，以利于引流，使感染局限。 (3）禁食期间每天口腔护理两次，留置尿管期间每天会阴护理两次。 (4)遵医嘱使用抗感染的药物，及时发现感染指征。 (5
8、)监测体温的变化，每日3次，必要时每日4次，病人体温升高持续不降，白细胞升高，病人主诉腹部胀痛，应考虑感染。体温超过38.5，遵医嘱给予物理或药物降温，注意监测体温的变化。如果出汗较多，应及时擦干汗液，更换潮湿的衣服。,潜在并发症：胆瘘,严密观察腹腔引流液的颜色、性状和量。如腹腔引流管引流出胆汁样的液体，提示胆瘘，按胆瘘护理常规护理。 协助患者取右侧半卧位，避免左侧卧位。 采取腹腔持续引流，抗感染及营养支持治疗。 观察腹部体征及体温变化，注意有无腹膜刺激征,潜在并发症：肝性脑病,1.术前予生理盐水灌肠，避免使用肥皂水灌肠。术后保持大便通畅，避免肠道内氨的产生与吸收，定时检测血氨变化。 2.术后常规给氧35d，流量为2-3L/min，以提高血氧含量，增加肝细胞的的供养量，利于肝细胞的再生与修复。 3.遵医嘱予以保肝治疗。 4. 注意观察患者意识的变化。如病人出现烦躁不安、瞻望、嗜睡、性格行为的改变扑翼样震颤等肝性脑病的先兆，应及时通知医生，并协助处理。,
