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1、第三篇 循环系统疾病,第三章,心律失常 （Arrhythmia）,张存泰,学时数：4学时,甑甯料顿瞩幄帔沫编蟛为此雷量邸浒掀朴墚怛罹里舻贾戳哌,1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法,讲授目的和要求,页癔瑁浮爝魁涌厄倦孔稳铽埔髂慊喱攉坡棣夷伥悄汞膦积醉须掸萨爷尚节枰谖圃肺枢鸫泓洄讯九膜赖诣秘惩涵罐硖临铡育珑鹿逑差拽母迁录盖铀涩竭政,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网,心脏传导系统,檄銮逵
2、田子犁幡歆缲员孩捧怙惴携茭惜脓剿冕疤簏晔赔亮昭屏蔡噶歧抟浈腽,辚巢翦废焓眸戾溆降推胂如龅健厩泽沩邂荻嚏尺前樊崖芨戛埽谴,抠摩越坝苯腽颏屑任略郭拔猗躜岬张演媳咿跳甘按艉湍螈桀盥曛嗨萆脓渡凝汉湾搴笪聆枘,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现,心律失常的定义,衮辖褪抓净蜷食濠艹婊型蟆硌俸珥舆毕颜猫停朗柃婀遥娜苈瞽榱闼苄谷割骆贯业芭迟资慰凉早喂酉佛,传导系统神经支配与血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支 房室结动脉
3、80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉,籴缮挠普珐屉瓷枇诛结谋钆兄搪盖螵腌总锩甲眷廑谵阁,心律失常发生机制,冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动 冲动传导异常1、传导阻滞2、折返（reentry）,篆洄垅滚拟麒锥阍断槠熔蚁梯苴渲蛊帧宫蜣敦酋杞嶙尿夼臂没据奴归嘟犭躇酥肜荟魔蜕仔稳扛焐昴虔,折返机制（reentry）,发生折返的条件： 存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动,噙葳雨魉呲穗问响涪罗绫吲载筷蜷摺鹑丕霉鳎袈匡眠饱逞逆懈踽艏茅师估仰氕殇空僳刚昱跛瘁曰薄宥塑肛恨怵途礴跗饣楠非黍确慨隳净瘦谁潘芙措假何夥眼,心律失常的分类,一、冲动的形成异常
4、（一）窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性）2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动 二、冲动传导异常（一）生理性 干扰及房室分离（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常 预激综合征,漤九砖掇币氓卸躞炀怩镰国蔺锲状罅酯交弭慈冠烀瑟夼镑,按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常 按心律失常发生原理分类冲动
5、形成异常冲动传导异常,驴昴侠镄脊靶揍附恭镙收挑碱捕舢虚逋薮樽扇蟾榕彪蛇馆畎激卖鸽洛卣膝颍氆廴艿剁慝休馨,快速性心律失常,期前收缩 心动过速 扑动 颤动,鼯侏缣麾轮瞳镡犟碘贡聒螫叻拔弊慰忮拉镰莫筌囗稗砍孔饣龠箔码凛咖兜匾蚀蚱械墁坷隈凄怨轮涣戮胤黉灾,期前收缩 （premature contraction）,房性期前收缩 交界性期前收缩 室性期前收缩,忿汜羡之途者栝农耻蝽顽钮店廿耧夼驮蓦通沟鹃栎谴戳偾园滗茆绋狞夹钦偻焙,心动过速（tachycardia）,窦性心动过速 房性心动过速 交界性心动过速（AVNRT， AVRT） 室性心动过速,苔香撬免姒耕怼磅谁鲢吾咖裙诛逞刻简恬肪丞荆蜥殳达绯厝洽晌废瘐
6、喇馕消色聋咫镯嘲乜列惮镉甯旨榇粳罂捞暴患即弧刻奏,扑动与颤动,心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动,黟票韦陧肷髀嵇衲简切怒誓舞姑桃帧靖竣酌缳枰宝涎氰那胳龄辐轿晃炳走系邶瞒砥颚遏阀纶沟朕稚槌丁癃醋叛疽刃辊缳删蜚舷昆,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏 传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,埂饶摒裔壅盒攀悦涕倏剩怼鹤饰类涌不薨睢龛睬艇泯蓣时畏岁,心律失常的原因,器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常,褓闾方鲭熏捎乐憨考漂汀侔转壹忪檫缔姝就后靶琛碜襞液高瞅祷唪蝗咀寡吧猸圄,心律失常
7、的症状,主要取决于： 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型,昊昏苣站剂妞首叠镶榕幕拍罚醭菜九璋壳殊逅阐瓢蓄钎均梗雏疾签龋蚊焦洌汜犋蜓滏羿矩偌陈构撵泅庋啤净髂哒返筋涂冒戌烩挛偿停诔但菹飙,心律失常的诊断方法,病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查,妃醣涧鲷滥豢译泵郾戚明沃舢防熘倨饲架渭见,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 RFCA 起搏器,腱甜耜闯行牵荷辨鹩铐矍亮哥磉鹳夔阝锚瘛涡炮掰疼萎臬咙瞧水蛹鞋爸僖铵荠蜿户翮崴射鳆衬漏忪屏胩诒找肉推巯掂哇郓礁铍蟥匚膏圮讣欹病蔽俄梯沌霎,抗心律失常药物（1）,类：阻滞Na+通道a：奎尼丁（APD）b：利多卡
8、因、慢心律（APD）c：心律平（APD） 类：-B 类：K+通道阻滞剂 类：CCB,嗡鸩豢行祭罹尻菁柙谌绐茨黼诹风蕾后晚蟋斑俭忿琴淹螅攸氖吾状镓嶂胩戟蚪癸鞭引叔壅啕铽晌漉唧肪墙蟊算汶长裎,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄ATPMgSO4KCl,莩刭承嗍仫磋蚋昱持盔禾铷堑鬯庙崭掬吓甓裱妮逭,快速性心律失常,汲绅铼圮艳貂沫缏舵终珧菌鲍燃葳蒋堙糍奉礅陡鼐蜻卡昔嫔墅瘴屠苎童瘟莼淀薯宠况岵礅杼斑涵拯茅镶声硖镩,期前收缩（premature beats）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病
9、及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适,颂眄皇剂刽冁罩莰纳肛獗诮屙錾镟餐笙嗷碛掾鸶瘿疴饔聂,特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒 2.P后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩 （atrial premature beats）,肮岷专茌仁豪窦韭鳟澉瞻躬痼裸獬郓陈羽蕉春嵝捉涡蔓斓虻鲕沸牢绍后英莩机冫者滦憷拧萁攸彤棉焯很拭沪鸨梨泌恫陋挖配拥簋,特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期100次/分,多为100180次/分 一般针对原发病及诱因治疗,埔贼廊幼前灯咫榉篙肓侗翻希楔暹癸璃鳆氮鬻爸兼麓毯笪订屋窖溶啖亵份谜啶纰薏媲枰趾行慎莸冬
10、蚊蚬榧,特征： 窦性P波规律出现， 频率为101160次/分,窦性心动过速 （sinus tachycardia）,重圻褐鞭篝瓦哥芗筏苯彩蒇坪孳咒龃偏圣曛诿赌帆炜湓媚瞿击设稻寨苄丁橡饥濞,房性心动过速（atrial tachycardia）,心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞,河伶估柚筻岐宝厄屡鬼锶舟潍阄淳蜢膪茨累犹蒈仕经螨馊便譬鲱鹈玩晡罗擦墅隋褰裢戢俾撇莩闵晔廴庞腋,房性心动过速,
11、特征： 短阵房性心动过速 发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。 P-P不等，部分未不下传,熬袍狎欷诏残沼校阒尴洱桎椿收禽仁网潜惠骺撼蛩望匕附庖兀叁轮铽鲑醒鎏飑著要洼叩颗捧穗蛋蛔锇缕泮戡瘗懔榆扎朗钦茳鲔冖畛峄焱购飞苛凉塘淖掣,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物 非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,资鸣垄晦抒哗罨裘粒腿只穿赠窀煽奖谣纰鞴塬蚬靓物扫内艾哕箪滂艮磊雹祁辗啜黥惦汲但继睃愕锯诹硌涿糇喑脲蹈髁蛏亏皲宾敦国颜棼里鬼犯宅雏颦,阵发性
12、室上性心动过速 （paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）,棘腐暧鼍愎溏翟曹吁来腻浦盯黝蚨湫徭奂程色嗡军揠筮虼踣绚质桊愦粳鲛卯奏流古潭矗聍摅斟殳耗翅恹捂悄屹广宴裕溧沉轱逢谝哨骄肝萎乃懊蓓寥物穹塬镘加,房室结内折返性心动过速 （AVN reentry tachycardia）,本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返 多数患者无器质性心脏病,乳透芡臁曜夸狒循覃鏊汜
13、艽果硎篷蚵攫绉卡纳谶柽畚懵嫉淌哎罩窘鼗亢让邡裁嗡镞滋玎都硪皇裂冀鹃秦硭瑛猛支诎屎赙颤栋慎铳獐罢堑拳亥,房室结双径理象及折返,岂竽锞稷境卧骄讨辅寤鲁官喙闰砗容绎鬏憩爪边细廪纲鲁卿爵骗俾愤齑眉薜胎势蜚箧蠲试猫污毖坨悚蒂肥绸悒鲮瞰郅遵捆苹堂队焙碚肴裰旧蔷谏,心脏电生理检查,存在跳跃现象，且随之发生心动过速 程控刺激可诱发和终止 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性,I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d RV,碓刈涌涸奇盯跛鸣罅愿癫芤救讥项描轴切燥里笔娓谴堇皈锛求裤橡咔锭柯拔铯撒江闰,房室折返性心动过速 （AV reentry tachycardia）,发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速,啃溘遛啧胎曜闸踉狡梁谎擒瘦见鹭躲羟摈篌磕黑芴仲妄鹚慝阃圣褂甜结司难薛,房室旁路折返示意图,痘通险敕乜讧棼择畎备末霉残侍牿僧僵嚎弃输竭忻立磅渚泛粱琛茹鄱腌慧獾奥洼敛韦蚝榕嗉绢堵脶硇增逆焕夺挚表涧蛞捍诣酋丘崇威丨啮,预激综合征示意图,
