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1、慈慈溪溪同同济济妇科医医院院护护理理安安全全管管理理制制度度目 的：规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保住院患者的安全护理。一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。四、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。五、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。六、对危重、
2、昏迷、 瘫痪老人、 老年及小儿应加强护理，必要时加床档 、约束带，以防走失、 坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。七、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。2、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。3、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。八、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。九、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，
3、保证病人通行安全。加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。十、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。十一、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。十二、制订并落实护理人员的职业暴露制度。十三、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部/质量办。护理部2011 年 1月一、输液安全管理一、输液安全管理1、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完
4、整性。如发现不符要求则不可使用。2、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。3、查对制度3.1 医嘱查对：药物在使用前必须由 2 人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液执行单，由专人负责摆补液。3.2 溶液查对：摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不同方法。3.2.1 软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有
5、无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。3.2.2 瓶装溶液检查方法：与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。3.2.3 准确张贴输液瓶签：张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后方能张贴。3.3 配药：配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度
6、、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。3.4 更换液体（接瓶/换瓶）：更换液体时必须做好以下几项工作：3.4.1 检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。3.4.2 查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；3.4.3 对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。3.4.4 药液输入后，应检查茂菲氏滴管液平面及输液管道是否通畅，并检查穿刺部位有无渗出，根据药物及病情调整滴速，并作相应宣教。4、用药观察4.1 有无药物过敏反应 4.2 药物输液滴速 4.3
7、输液外渗5、输液反应处理 则按输液反应处理流程进行，并上报警讯事件和药物不良反应事件。二、坠床跌倒管理二、坠床跌倒管理1、 评估方法：引入跌倒危险因子评估，评估内容（具体见跌倒危险因子评估表，表 1）2、 评估环节：2.1 入院时 2.2 转入时 2.3 病情发生变化 2.4 特殊用药/治疗3、 评估频次3.1 病情稳定者入院/转入时评估一次即可;3.2 病情发生变化或接受特殊用药/治疗需每周评估二次;3.3 首次评估病人跌倒风险总分4 分，需每周评估二次，待病情稳定，总分4 分，不再评估；4、 高危人群管理4.1 跌倒总分4 分，床尾挂谨防跌倒标识；4.2 护理记录上需有记录，提示病人有跌倒
8、危险性；4.3 留陪人，并宣教有关注意事项；4.4 病床的高度要适中，床、椅轮子应固定；4.5 加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床：4.5.1 任何原因造成视觉障碍的病人；4.5.2 任何意识改变的病人；4.5.3 入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；4.5.4 镇静或麻醉恢复阶段的病人；4.5.5 躯体/肢体移动障碍的病人；4.5.6 儿科病人； 4.5.7 活动不便的老年病人。4.6 生活所需用物须放在病人易拿取处，协助大小便；4.7 病室光线充足，地面保持干燥。4.8 使用气垫床病人，床面距扶栏顶部需至少保持 20cm 以上，必要时取掉床基。5、 坠床/跌倒事件上报：发生坠床/
9、跌倒后须向质改部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。三、压力性溃疡预防管理三、压力性溃疡预防管理压力性溃疡：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良致组织溃烂坏死。1、评估方法：引入压疮危险因素评估，Braden 评分法（具体见表 1）2、评估环节：2.1 入院时 2.2 转入时 2.3 病情发生变化时3、评估频次：3.1 评分18 分者，住院期间评估一次即可；3.2 评分 1318 分者，须每周评估二次；3.3 评分12 分者，须每日进行评估一次。4、评估皮肤内容：皮肤有无破损，破损部位、程度、范围、并记录于入院评估表上。5、高危人群管理：Braden 评分12 分者
10、5.1 须进行翻身 Q2h，皮肤情况严格交接班并记录；5.2 向护理部/压疮管理小组上报压疮高危事件；5.3 压疮会诊：当遇到情况特殊无法解决时，应请会诊；5.4 使用压疮预防用具，如翻身垫等；5.5 保持皮肤清洁与干燥；5.6 注意全身营养。6、申报难免压疮：当估计压疮难以避免时，需向护理部/压疮管理小组申报难免压疮（是否符合应根据难免压疮条件进行界定，具体见申报难免压疮条件）7、上报处理：发生压疮后须向质改部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。四、病床、轮椅和平车的安全使用管理四、病床、轮椅和平车的安全使用管理1、病床的使用和维护1.1 医护人员须掌握正确的病床使用方法：1.1
11、.1 推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置。11.2 抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。1.2 病床的高度： 1.2.1 除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。1.2.2 除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。1.3 床栏的使用：1.3.1 下列病人需常规使用床栏：1.3.1.1 任何原因造成视觉障碍的病人；1.3.1.2 任何意识改变的病人；1.3.1.3 入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；1.3.1.4 镇静或麻醉恢复阶段的病人；1.3.1.5 躯体/肢体移动障碍的病人；1.3.1.6 儿科病人； 1.3.1.7
12、活动不便的老年病人。1.3.2 护士须向病人及家属解释使用床栏的目的及必要性，并在护理每日评估单上记录床栏使用情况。1.3.3 如果病人及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由病人或家属签字。1.4 病区应对在使用中发生故障的病床，及时向维修部提出修理要求，一时不能解决的维修问题，可考虑转床。2、轮椅和平车的使用和维护2.1 员工应正确地使用轮椅和平车： 2.1.1 新上岗人员须进行相应的培训、考该。2.1.2 每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。2.1.3 运送病人前应将病人安置在合适的体位。2.1.4 转运病人去检查或转病房时必须有工作人员陪同。2.1.5 轮椅不要前倾，以防病人
13、摔倒，必要时用躯体固定带固定病人。2.1.6 进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。2.1.7 平车转运病人时，必须有床栏保护。2.2 轮椅和平车应存放在指定的储藏区域。2.3 使用轮椅和平车的部门应对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向维修部提出修理要求。2.4 医学工程部：2.4.1 定期或按要求（至少每年一次）到各使用部门进行预防性维护。2.4.2 及时修理破损的轮椅和平车。五、新生儿、婴儿和儿童安全管理五、新生儿、婴儿和儿童安全管理1、新生儿出生后，应让父母看清新生儿的性别，然后由助产士核对母亲姓名及新生儿性别并写在手表带上，在手腕及脚踝部各佩带一个手表带，此标志不得摘除或
14、剪下，由首席护士在新生儿出院前摘除。2、入院时指导母亲及其他监护人：2.1 鉴定医院员工身份的方法。2.2 只将婴儿交给佩带上述身份标记的人员。2.3 只有通过摇篮车才能将新生儿带离病房。3、新生儿、婴儿及儿童病人的陪护和转运要求：3.1 14 周岁以下儿童住院期间，必须有父母亲或监护人陪同。3.2 新生儿须通过摇篮床、婴儿床等进行转运。3.3 医务人员将新生儿交给父母及监护人前确认他们的身份。4、对员工的身份鉴别：4.1 全体员工应始终佩带医院的工作身份牌，并做好自我介绍。4.2 医务人员巡视病房时，注意闲逛人员、穿着制服但没有相应身份牌的人员。4.3 医院员工应向保卫科汇报任何无身份证明或
15、表现出可疑行为的人。4、发生新生儿、婴儿及儿童病人丢失的处理对策：4.1 最早发现小儿失踪的员工应立即通知护士长和保卫科，并按要求提供以下信息：4.1.1 病人姓名；4.1.2 出生日期；4.1.3 性别、身高、体重、种族、毛发颜色和发型、衣着；4.1.4 最后所在地点的细节；4.1.5 医学诊断和特殊状况；4.1.6 病人的家庭地址；4.1.7 病人的可能去向；4.1.8 任何不正常的家庭社会背景如离婚、分居；4.1.9 相片（如果有）；4.1.10 父母亲对该事件的看法；4.1.11 任何其它背景包括对可疑诱拐的描述。4.2 首席护士及护士长立即启动相关应急预案，并组织员工封闭病房的全部出
16、口和楼道，仔细搜寻。4.3 保卫科：4.3.1 立即启动监控录像，了解当时情况。4.3.2 派遣保安人员到相关科室了解情况；并组织搜寻4.3.3 一旦确认丢失婴儿/儿童超过 1 小时，按规定报告临海市公安局。4.4 病区护士长应立即：4.4.1 询问有关丢失的婴儿/儿童的所有细节；4.4.2 通知首席医师；4.4.3 如果需要，通知血库和临床实验室以保留 DNA 鉴定的样本；4.4.4 与首席护士一起完成“警讯事件报告”的填写；4.4.5 安慰其他病人。4.5 医院的所有员工一旦发现有携带婴儿的人，携带大型包裹的人或有小孩出现，立即向保卫科汇报，在保安人员到达之前详细讯问可疑人物。4.6 如果没有医院行政部门的许可，医院员工不得对外发布任何公开声明。六、导管安全管理六、导管安全管理1、导管按风险程序分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。1.1 高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T 管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管
