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1、心血管病人手术的麻醉皖南医学院麻醉学教研室,病例,患者，男性，76岁。因“反复发作性右上腹部疼痛”入院，超声提示“胆囊炎、胆石症”，拟在会诊麻醉下行“胆囊切除术”。 既往有“高血压”及“冠心病”病史。,问题,如何进行麻醉前评估？,关注冠心病患者近期有无心绞痛发作尤为重要高血压患者主要评估重要脏器功能心血管疾病患者心功能决定了围术期的风险,麻醉前评估,(一) 病史 1、症状，活动量，病程，既往史，手术史 2、肺功能，肝肾功能 3、手术方法与步骤 4、药物治疗史,麻醉前评估,（二）体格检查 血压、脉搏 心脏听诊：心率、心律、心音 肺脏听诊 心衰体征 （三）实验室检查 血常规 肝肾功能 血气分析（四
2、）其它 心电图 超声心动图,Holter报告：房颤，频发室早，长R-R 间期。 问题三：病人术前需要做哪些特殊准备？,该病人心电图室早，房颤,频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“R on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟 心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次/分左右，至多不超过100次/分,该病人有长R-R间期,临时起搏器的适应证：1急性心肌炎引起的度、度房室传导阻滞并阿-斯综合症发作，药物治疗无效2急性心肌梗死并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓3药物中毒、电解质紊乱所致心脏阻滞4心脏手术后可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞
3、5有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科手术期间保护性作用,考虑安装起搏器,完全性房室传导阻滞心率稳定性 2、陈旧性心梗 3、充血性心衰 4、心律失常：尤其室性 5、高血压 6、曾接受过心脏手术,次要危险因素,1、糖尿病 2、吸烟、高脂血症 3、肥胖 4、年龄 5、遗传：家族史 6、血管病变：CAD病人接受血管手术者I发生率增加115,1足够镇静药(除心室功能不全者外), 注意避免对呼吸、循环的抑制2根据病人心血管病的特点用药对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药对心率80次分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品,麻醉前用药,问题：,麻醉中注意事项主要有哪些,麻醉注意事
4、项,根据手术要求和病人情况选择麻醉方法 选择对循环系统影响小的药物，不抑制心肌或轻微 保持心肌氧供和氧耗的平衡 监测诱导期血流动力学保持稳定 加强呼吸管理：防止PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有PETCO2监测 避免疼痛对循环的影响,处理方法,增加氧的供应 1、增加冠脉灌注压：扩容或给予-受体激动剂以增加主动脉舒张压 2、增加冠脉血流：给予硝酸酯类、钙离子拮抗剂以扩张冠状动脉 3、增加氧含量：提高血红蛋白浓度或提高氧分压,减少氧的需求 1、降低心率：通过-受体阻滞剂直接降低或通过麻醉性镇痛药和（或）抗焦虑药降低交感神经兴奋性间接降低 2、缩小心室（降低室壁张力）：通过硝酸酯类、钙离子拮抗剂或利尿剂降低前负荷 3、降低心肌收缩力：如果不过分增加心室直径和室壁张力可降低MVO2，钙离子拮抗剂和挥发性麻醉药可降低心肌收缩力由于冠状动脉病变，改善血流比较困难，术中常从减少氧需入手,该病人在全身麻醉下进行手术，诱导平稳，术中循环稳定，手术中见起搏心率 术后给予镇痛治疗 术后第三天因患者自行决定拔除起搏器死亡,GOOD LUCK EVERYONE THANK YOU,
