市政资料表格样表

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1、 工程监理单位用表工程监理单位用表表 A.0.1 总监理工程师任命书表 A.0.2 工程开工令表 A.0.3 监理通知单表 A.0.4 监理报告表 A.0.5 工程暂停令表 A.0.6 旁站记录表 A.0.7 工程复工令表 A.0.8 工程款支付证书表 A.0.1 总监理工程师任命书总监理工程师任命书工程名称：淄川区滨河路工程 编号： 致： (建设单位)兹任命 (注册监理工程师注册号： )为我单位 项目总监理 工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。工程监理单位(盖章)法定代表人(签字)年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 A.0.2 工程开工

2、令工程开工令工程名称：淄川区公孙路及山川路雨污水分流改造工程 编号： 致： 山东金城建设有限公司 (施工单位)经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 2014 年 9 月 9 日。附件：工程开工报审表项目监理机构(盖章)总监理工程师总监理工程师(签字、加盖执业印章)年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 A.0.3 监理通知单监理通知单工程名称： 编号： 致： (施工项目经理部)事由： 内容： 项目监理机构(盖章)总/专业监理工程师专业监理工程师(签字)年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。A.

3、0.4 监理报告监理报告工程名称： 编号： 致： (主管部门)由 (施工单位)施工的 (工程部位)，存在安全 事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的监理通知单/工程 暂停令 ，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件：监理通知单工程暂停令其他项目监理机构(盖章)总监理工程师(签字)年 月 日注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。表 A.0.5 工程暂停令工程暂停令工程名称： 编号： 致： (施工项目经理部)由于 原因，现通知你 方于 年 月 日 时起，暂停 部位(工序)施工，并按下述要求做好后 续工作。要求：项目监理机构(盖章)总监理工程师总监理工程师(签

4、字、加盖执业印章)年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 A.0.6 旁站记录旁站记录工程名称： 编号： 旁站的关键部位、 关键工序施工单位旁站开始时间年 月 日 时 分旁站结束时间年 月 日 时 分 旁站的关键部位、关键工序施工情况：发现的问题及处理情况：旁站监理人员(签字)年 月 日注：本表一式一份，项目监理机构留存。表 A.0.7 工程复工令工程复工令工程名称： 编号： 致： (施工项目经理部)我方发出的编号为 工程暂停令 ，要求暂停施工的 部位(工序)，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。附件：工程复工报审表项目监

5、理机构(盖章)总监理工程师总监理工程师(签字、加盖执业印章)年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 A.0.8 工程款支付证书工程款支付证书工程名称：淄川区鲁泰西路商城西路道路工程 编号： 致： 淄川区政府投资工程建设中心 根据施工合同约定，经审核 淄川区鲁泰西路商城西路道路工程 的工程款支付报审表， 扣除有关款项后，同意支付工程款共计(大写) 壹佰玖拾叁万元 (小写：1930000 元)。附件：工程款支付报审表及附件项目监理机构(盖章)总监理工程师总监理工程师(签字、加盖执业印章)年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 A.0.

6、8 工程款支付证书工程款支付证书工程名称：淄川区雁阳西路工程 编号： 致： 淄川区政府投资工程建设中心 根据施工合同约定，经审核 淄川区雁阳西路工程 的工程款支付报审表，扣除有关款项 后，同意支付工程款共计(大写) 叁拾捌万元 (小写：380000 元)。附件：工程款支付报审表及附件项目监理机构(盖章)总监理工程师总监理工程师(签字、加盖执业印章)年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。安 全 监 理 记 录工 程 名 称： 施 工 单 位： 监 理 单 位： 项 目 总 监： 安全监管人员： 安全监理记录日 期天 气施 工部 位1、安全用电情况2、施工单位人员到位

7、情况3、大型施工机械安全操作情况4、沟槽开挖放坡及支护情况5、防意外事故措施落实情况6、危险地段警示措施发现问题：处理情况：监理人员签字： 日期：安全监理工作月度统计表监理单位: 年 月 日 年 月 日 工程名称 开工日期 安全负责人 总包单位 项目负责人 安全负责人 项目总监 监理工程师姓名： 专业： 监理工程师姓名： 专业：监理工程师姓名： 专业：综合检查 次，下达书面整改通知 份，责令停工 次，召开安全监理例会 次，审查验收 项 （次）。报告建设单位问题隐患 次，报告主管部门问题隐患 次。序号检查、审查项目检查、审查情况审查人1总包单位资质、安全许可证 2进场施工分包单位名称、资 质、安

8、全生产许可证，安全 员、特种作业人员名单3项目经理在岗履职情况 4项目专职安全员在岗履职情 况（是否兼职）5特种人员名单，是否在岗 6施工企业自查时间、人员 7一线职工安全教育情况 8危险性较大分部分项工程监 管情况9钢管扣件、起重设备、吊篮、 安全护品进场审查情况10施工组织设计中安全技术措 施或专项施工方案审批及实 施监理情况11安全交底的项目、时间 12安全设施、设备验收时间、 人员13隐患整改复查验收情况 14制止违章指挥、违章作业情 况备注：1、项目总监应指定专人每月统计汇总情况，审查情况应记录具体情况、语言简明扼要（并注明详 细记录出处），详细工作记录要及时整理归档。2、此表作为主

9、管部门日常监督检查的重要内容。3、市安监站投诉电话：2302349。工程安全监督机构电话： 监督责任人电话：填表人： 项目总监： 填写日期： 建筑施工安全监理工作检查考核表 工程名称: 监理单位:序 号检查项目评分标准应得 分数扣减 分数实得 分数1安全机构设置 及监管人员 配备安全机构未设置扣 10 分，安全监管员每少 配备 1 人扣 5 分。10 2施工组织设计、 方案审查验收未按要求对施工组织设计、专项施工方案 编制和危险性较大分部分项工程论证以及实施 情况予以审查、验收的每项扣 5 分。15 3安全检查和 审核未对施工方资质、安全许可证、安全管理 制度、安全机构设置、安全管理人员配备、

10、安 全技术交底、验收、教育培训、自检、隐患整 改、人员持证上岗、设备材料进场、应急预案 和安全防护措施费用使用等情况进行检查审核 的每项扣 5 分。发现安全隐患，未及时下达监 理通知单或未督促施工单位整改的每次扣 5 分； 未按要求对隐患整改予以审批、验收的每项扣 5 分。20 4危险性较大分 部分项工程 监控未对起重设备拆装、深基坑支护、网架吊 装、高大模板、超高及异型脚手架等危险性较 大分部分项工程实施重点监控和旁站监理的扣 10 分，旁站监理未形成记录或旁站监理记录内 容不齐全的每次扣 5 分。20 5安全行为监控对施工方违章指挥、违章作业等不安全行 为未及时予以制止、纠正的每次扣 5

11、分；对施 工方安全职责履行情况检查不到位，未及时形 成书面检查材料的扣 5 分。10 6安全监理 责任制监理合同中安全监理范围、内容、职责、 安全监理费用不明确的，扣 5 分；项目总监与 工程监理人员未签订安全责任书的扣 5 分。5 7安全监理制度安全资格审查、安全检查、奖惩、安全例 会、安全教育、施工组织设计及方案审批、危 险性较大分部分项工程监控等制度不健全或未 严格执行的，每项扣 2 分。5 8违规情况上报施工单位对隐患拒不整改落实、存在重大 安全隐患或发生安全事故，项目总监未及时上 报主管部门的扣 5 分。5 9监理资料安全监理规划、实施细则内容不健全的扣 5 分；伪造审查记录、安全例

12、会、隐患通知书、 监理日志、监理月报、旁站记录等资料的扣 10 分，内容不齐全的每项扣 5 分。10 检查项目合计100 检查结论 1-5 项为保证项目，保证项目每项得分为 0 分或累计得分低于 45 分，考核总计得分 低于 60 分，考核为不合格受检单位签字： 检查人员签字： 检查时间： 年 月 日 监理日志年 月 日星期 累计施工天数 最高温度 风向： 天气情况 最低温度 风力：施工 部位施工单位 及 人 数已完成 工程量材料、机械 设备情况协调关系 及 事 项 监理记录：施工单位报审、报验用表施工单位报审、报验用表表 B.0.1 施工组织设计/(专项)施工方案报审表表 B.0.2 工程开工报审表表 B.0.3 工程复工报审表表 B.0.4 分包单位资格报审表表 B.0.5 施工控制测量