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1、1,冠心病调脂治疗 策略及临床实践,他汀治疗的目标及原则 他汀类药物的调脂特点 他汀治疗的依从性与费用问题 他汀药物的安全性的最新证据 安全性的临床意义,内容提要,他汀类药物的临床益处,使患者长期获益 降低心血管事件的发生率 降低死亡率他汀类药物的多效性： 降低LDL-C 降脂之外的作用,NCEP ATP III指南最新建议,强调对心血管危险因素的评估和控制，即根据患者的危险分层，确定个体化的治疗方案，针对不同的人群，分别采用不同的降脂目标，以获得更好的临床疗效。,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,他汀治疗的原则,治疗性生活方式改变（TLC）仍
2、然是临床治疗的最基本步骤，是药物发挥有益作用的基础，因为TLC以降脂以外的多种机制来减低心血管危险。,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,NCEP ATP III指南最新建议,他汀治疗的原则,根据危险分层， 确定个体化治疗方案,极高危 (Very high risk)人群高危 (High risk)人群中度高危 (Moderately high risk)人群中度危险 (Moderate risk)人群低危 (Low risk)人群,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,高危患者及极高危患者为临床他汀
3、治疗的目标人群高危患者及极高危患者治疗目标及切点有明显区别,根据危险分层， 确定个体化治疗方案,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,极高危 (Very high risk)人群： 存在确定性的心血管疾病，加以： (1) 多种重要危险因素，尤其糖尿病； (2) 严重和控制不良的危险因素,尤其是继续吸烟； (3) 代谢综合征的多种危险因素，尤其是TG 200mg/dl+非HDL-C 130mg/dl且HDL-C40mg/dl； (4) 急性冠脉综合征。,危险分层极高危人群,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-
4、39,极高危人群的治疗目标及切点,对极高危 (Very high risk)人群的治疗策略： 原则：强化调脂治疗 推荐的LDL-C的目标值是100mg/dl时开始治疗；,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,NCEP ATP III: LDL-C Goals,JAMA 2001:285;24862497,CHD 或 CHD 等危征, 20%,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,对高危 (High risk)人群的治疗策略：LDL-C目标值为200mg/dl，非HDL-C为次要目标，非HDL-C目标值应
5、较 LDL-C目标值高30mg/dl。,高危人群的的治疗目标及切点,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,以往的他汀类治疗冠心病研究,慢性动脉粥样硬化 4S CARE LIPID AVERT HPS PROSPER TNT,急性冠脉综合征 L-CAD MIRACL FLORIDA PACT PROVE-ITLIPS,Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622. | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307. | Scandinavian Simvastat
6、in Study Group. Lancet 1994;344:1383-1389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | PROSPER Study Group. Lancet 2002;360:1623-30. | Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22 | Schwartz GG et. al. JAMA 2001;285:17
7、11-1718 | Pitt B et. al. N Engl J Med 1999;341:70-76 | Liem AH et. al. Eur Heart J 2002;23:1931-1937 | Ross AM et. al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-1962,PCI后,冠心病他汀类作用机制,急性冠脉综合征 改善内皮功能 减少血小板性血栓沉积 使高凝状态正常化 使纤溶活性正常 减轻斑块炎症 降低间质中金属蛋白酶活性 减少斑块血栓因子产生 防止组织因子释放,慢性动脉粥样硬化 减小斑块脂质池 减轻斑块炎症 增加斑块纤维化 平滑肌细胞增值,Corti
8、et al. Am J Med 2002;113:668-680.,Crisby et al. Circulation 2001;103:926-933.,他汀类药物的调脂特点,药物 LDL-C HDL-C 甘油三酯 氟伐他汀 80 mg -38% +21% -31% 普伐他汀 40 mg -34% +12% -24% 辛伐他汀 40 mg -41% +9% -18% 阿托伐他汀 20 mg -43% +9% -26%氟伐他汀可显著升高 HDL-C 达21%。,Ballantyne C, et al. Clin Ther 2001; 23: 17792,LDL-C 水平“正常” 的糖尿病患者可
9、能被忽略. 小而密 的LDL-C 颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性,糖尿病,LDL 颗粒,LDL-C 水平正常, 但是:,LDL-C 水平正常,非糖尿病,LDL 颗粒,LDL 颗粒数目apoB 浓度,低,冠心病危险,高,小而密的LDL结合更多的 apoB,Adapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.,apoBLDL-C,一项病
10、例对照研究发现，以小而致密LDL颗粒为主的LDL亚型特征可使MI的危险增加约3倍,0,5,10,15,20,25,30,V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6,0,5,10,15,20,25,30,V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6,28%,密度,密度,ApoB (mg/dL),安慰剂（n=39）,基线,氟伐他汀（n=31）,基线,8周,8周,来适可显著降低2型糖尿病患者 小而致密的低密度脂蛋白（LDL）亚组分,Winkler K, Abletshauser C, Hoffmann MM, Friedrich I, Glser R, Baumstark MW
11、, Wieland H, Mrz W. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 5484-90. Abstract presented at the American College of cardiology Scientific Session, 2002 March 17-20, Atlanta, USA,他汀治疗的长期性和依从性,他汀治疗的疗程,他汀类药物需要长期服用 服用时间越长，获益越大,21,瑞典心脏监护室注册研究,对以下内容进行了调查: 58 CCUs. 40 389 MI 患者，年龄 14 days.,结 论: 带他汀类药物出院的患者， 一年的病死
12、率降低 37% (p 0.001).,LIPID：冠心病二级预防,在9014名平均胆固醇水平的心肌梗死后/不稳定心绞痛患者中， 比较普伐他汀和安慰剂，平均随访6.1年,LIPID试验8年随访资料：设计特点,LIPID试验6年双盲观察期后，继续随访2年 后两年中所有患者均给予普伐他汀（40 mg/d） 意图治疗分析（按最初随机分组） 普伐他汀组（ 入选时4512例，6年后3914例） 安慰剂组（入选时4502例 ，6年后3766例） 两组基线特征平衡可比 后两年中两组患者血胆固醇水平同等幅度降低,The LIPID Study Group. Lancet 2002, 359:1379-87,LI
13、PID试验8年随访资料：死亡率,The LIPID Study Group. Lancet 2002, 359:1379-87,研究题目LCASFLARELiSAALERTLIPSFAME,研究人群及结果,研究时期2.50.81,病人数4291,054365,是否发表+-,老年患者的发病率和死亡率的 一级预防研究,轻、中度冠心病患者 高脂血症,预防PTCA术后再狭窄的发生,肾移植患者中冠心病的预防性 研究,冠脉血管成形术后的二级预防研究,3.53.55,2,1001,6776,000,重度粥样硬化患者的心血管 危险性,来适可临床研究疗程：,NCEP ATP III 他汀治疗的依从性的阐述,要最
14、大限度地降低CHD危险，使临床实践的效果与临床试验所反映的裨益相近，关键在于医务人员和病人都坚持降胆固醇治疗。这就需认真关注依从性问题。,ATP 专家委员会 JAMA 285：2486；2001. 5 - 16,他汀治疗依从性的临床实践,临床医生需要根据患者的个体化状况， 包括病人的一般状况，血脂异常情况，经济承受力，合并疾病及用药情况综合考虑治疗措施， 以提高患者的依从性。,氟伐他汀用于冠心病的经济学评价,评价冠心病患者PCI术后经济学的关键决定因素包括： 氟伐他汀减少急性心梗、随后PCI或冠脉搭桥术的需求、心源性死亡的疗效； 氟伐他汀的费用。评价方法：应用Markov model计算每延长一个质量调整生命年增加的费用。结论：冠心病患者PCI术后应用氟伐他汀是有效并且经济的方法。,Pharmacoeconomics.2004;22(8):52535,目的： 评价冠心病患者在首次PCI术后应用氟伐他汀的费效关系比较： PCI术后立即应用氟伐他汀80mg/d PCI术后发生非致死性MACE后开始应用氟伐他汀80mg/d,LIPS研究的费效关系评价,Annals of Pharmacotherapy: 2005:39(94)：610-6,Annals of Pharmacotherapy: 2005:39(94)：610-6,
