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1、妊娠期间心律失常的治疗,滁州市二院心内二科 倪训业,妊娠期间心律失常的 现状,妊娠期间发生心律失常很常见，但治疗上至今尚无共识,基本借用成人心律失常治疗指南。 妊娠期间心律失常的治疗涉及母亲和胎儿的安全 现行的治疗措施基本缺乏对母婴安全性评估，只能根据个别临床报告和专家意见，参照欧洲心脏病学学会(ESC)妊娠期间心律失常治疗指导意见略作讨论。,一、妊娠期间的心律失常,1.妊娠中较多见的心律失常有早搏和阵发性室上性心动过速（PSVT），可在妊娠后首次发作，或是在妊娠后症状加重，它们基本多为良性。妊娠中新发室性心动过速(VT)、心房颤动（AF）和心房扑动(AFL)较少见，但必须査明原因，多数患有结
2、构性心脏病，如由心脏瓣膜病、先天性心脏病弓1起。高血压多发AF/AFL，室性心律失常多见于右心室心肌病、扩张性或肥厚性心肌病、围产期心肌病和心肌炎等。特发性右心室流出道室性心动过速、长QT间期综合征（LQTS)和Brugada综合征（BrS)也见于妊娠期。妊娠期间交感活性增加和合并低血钾是心律失常的诱发因素。,一、妊娠期间的心律失常,2.妊娠中心动过缓性心律失常较少见，分娩时的Valsalva动作可引起窦性心动过缓和窦性停搏。妊娠后期长大的子宫可压迫下腔静脉，影响血流回流，可出现反常性窦性心动过缓，此类心动过缓只要不过度憋气，改变体位就能缓解症状，无需支持性起搏治疗。,一、妊娠期间的心律失常,
3、3.妊娠中可见一度房室传导阻滞（AVB）或二度AVB，多为房室结（AVN）水平阻滞无需治疗。三度AVB在妊娠中很少见,但可见于心室间隔缺损修补术后或法洛四联征校正手术后，也见于先天性房室传导缺陷，其中30%到妊娠后才发现，此类孤立性先天性三度AVB，逸搏心律的QRS波正常， 妊娠和分娩中并不需要支持性起搏，但获得性三度AVB或二度II型AVB应在计划怀孕前置人心脏起搏器。,二、妊娠期间心律失常治疗的选择,1、PSVT多为房室结折返（AVNRT）或旁道参与的房室折返（AVRT)引起，常用的迷走手法就能中止PSVT发作，如无效首选静脉注射腺苷我国常用三磷酸腺苷），次选西地兰静脉注射加用迷走手法，再
4、无效静脉注射美托洛尔。如PSVT 频发,并且症状重难以耐受，或心动过速时血液动力学改变明显，不利于胎儿供血，则需采用远期防治措施，减少复发，地高辛和美托洛尔为一线选择，如无效则选用索他洛尔、氟卡尼或普罗帕酮。心电图提示有预激delta波，不能应用房室结阻滞剂。难以防治的病例，妊娠中也可考虑消融治疗。,二、妊娠期间心律失常治疗的选择,2、局灶性房性心动过速(FAT)见于妊娠期间，常伴结构性心脏病，治疗上难于AVNRT或AVRT，常耐药并有持续倾向，易导致心动过速性心肌病，治疗首选受体阻滞剂和(或）洋地黄以减慢心率，以免发生心动过速性心肌病。症状严重者可预防性应用氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔。胺碘酮
5、仅在其他治疗无效时才能应用。由于容易复发一般不推荐电复律，约有30%的FAT可用腺苷中止，耐药和难以耐受者可考虑消融治疗。,二、妊娠期间心律失常治疗的选择,3、AF/AFL不多见于妊娠期间，除非有结构性心脏病或伴甲状腺功能亢进。既往有过AF妊娠期间发生AF的几率上升。AF的快速心室率可造成母体和胎儿的血液动力学障碍，故应恢复窦性心律。妊娠可选用电复律，已有报道显示， 电复律未对胎儿造成不利影响，电复律能量与非孕妇相似， 麻醉可用短效丙泊酚乳剂（FDA定为孕妇B级用药。血液动力学稳定的AF也可考虑药物复律，静脉注射伊布利特或氟卡尼通常有效。静脉注射普罗帕酮和新类药物Vernakalant复律经验
6、甚少，它们仅在其他复律治疗失败后才能应用。因对胎儿有毒性作用，胺碘酮不推荐应用(D级用药），除非其他选择都失败。一般复律后不再应用抗心律失常药物维持窦性心律，除非AF容易复发，预防复发可选 受体阻滞剂或氟卡尼。氟卡尼曾用于转复胎儿的心律失常， 未引起不良反应。在妊娠的6-12周内尽量避免应用任何药物，以免影响胚胎的器官分化和发育。,二、妊娠期间心律失常治疗的选择,妊娠期间AF控制心室率首选受体阻滞剂，地高辛也可应用，但控制体力活动时的心率效果稍差。因为妊娠期内分泌改变,干扰血清免疫反应，所以妊娠时地高辛血浓度检测不太可信。受体阻滞剂和地高辛都能透过胎盘循环,受体阻滞剂对胎儿生长有一定影响。高血
7、压的孕妇长期应用普萘洛尔，胎儿未见先天异常，但新生儿体重小于实际胎龄。妊娠地高辛中毒可发生死胎，新的抗心律失常药物决奈达隆不能用于孕妇。,二、妊娠期间心律失常治疗的选择,4、孕妇AF/AFL的抗凝治疗：AF/AFL的复律无论电复律或药物复律都要求抗凝，或要求食管超声检査以排除左心房血栓。AF/AFL如已超过48h或不明AF/AFL发生时间， 都需抗凝治疗3周后才能复律。妊娠头3个月应用低分子肝素(LMWH)抗凝，妊娠3个月后应用华法林抗凝，到预产期前1个月改用LMWH。复律后抗凝维持4周。若AF/AFL48 h，又无血栓栓塞危险因素，在复律前后应用静脉肝素或皮下LMWH即可，复律后无需口服抗凝
8、剂。,二、妊娠期间心律失常治疗的选择,华法林能透过胎盘循环，在妊娠早期可致胚胎病，也能致畸形。回顾分析报道，妊娠全程应用华法林与妊娠6 12 周应用肝素比较，前者胎儿畸形发生率6.4%。，高于后者。LMWH不能透过胎盘屏障，对胎儿无不良影响，因此妊娠早期抗凝用LMWH，为减少分娩出血，产前1个月停用华法林亦改用LMWH。,二、妊娠期间心律失常治疗的选择,非瓣膜病未妊娠者，血栓栓塞危险评估采用（CHADS2）标准和（CHA2DS2VASC计分,如100例患者年血栓栓塞风险事件4 次(CHADS2和CHA2DS2VASC计分均2，应用口服抗凝剂能获益。如AF为孤立性，又发生于无结构性心脏病者，则血
9、栓栓塞属低危，可不作抗凝或抗由.小板治疗。妊娠时高凝状态，因此血栓栓塞风险高于非妊娠者,妊娠时某些凝血因子(VI 、IX 、 X 、纤维蛋白原）升高，纤溶活性、S蛋白活性和抗凝血酶III (ATN)均降低，因此妊娠AF者即使心脏结构正常，孤立性AF也应接受抗凝治疗。,二、妊娠期间心律失常治疗的选择,新的口服凝血酶拮抗剂如达比加群巳显示大剂量对胎儿具有毒性，因此不能用于妊娠中。其他抗凝剂如利伐沙班、阿哌沙班均为乂3因子抑制剂都未用于孕妇。抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷)无论单用或联用，对血栓栓塞高危的AF患者都不及华法林有效。,二、妊娠期间心律失常治疗的选择,5、VT:妊娠期间危及生命的VT不
10、多见，如有VT发作应查明原因。妊娠中发生VT的多见原因有： (1)遗传性心律失常如先天性长QT综合征者，产后发生心脏停搏比妊娠前和妊娠期间多见,一旦发现孕妇有先天性长了综合征，应全程和产后应用受体阻滞剂治疗。 （2）特发性右心室流出道VT也见于妊娠期间，如发作时症状重，血液动力学不稳定,可用维拉帕米或受体阻滞剂远期防治，如药物防治失败也可考虑消融治疗。妊娠最后6周和产后早期首次发生VT,应排除围产期心肌病。 （3）妊娠合并结构性心脏病，也是VT的病因，成为母亲心脏性猝死的一个危险因素。 （4）妊娠期间低血钾或药物因素造成QT间期延长也可引发VT,二、妊娠期间心律失常治疗的选择,妊娠期间无论何时
11、发生VT，只要血液动力学不稳定，都应立即电复律，如血液动力学稳定，QT间期正常，可静脉注射索他洛尔或普鲁卡因胺中止VT发作。如持续单形性VT血液动力学不稳定，耐电复律，应用受体阻滞剂或氟卡尼又不能控制复发,可选用胺碘酮。但妊娠期VT首选胺碘酮是不明智也是不合理的治疗。,二、妊娠期间心律失常治疗的选择,妊娠期VT可选受体阻滞剂如美托洛尔作远期防治，如心脏无结构异常也可应用索他洛尔或I C类药物防治。为维护母亲的安全，对难治性VT，病因又不可逆，可安装置人型心律转复除颤器（ICD)）和（或）胺碘酮远期防治，但胺碘酮对胎儿不利,可延迟胎儿的生长发育。,三、ESC指南推荐妊娠期间心律失常治疗级别,1、
12、室上性心动过速（SVT）治疗：(1)中止PSVT,采用激活迷走神经的方法，如失败首选静注腺苷(I 、C)。(2)心动过速者血液动力学不稳定，立即采用电复律中止发作(I 、C)。(3)SVT的远期治疗可口服地高辛或美托洛尔夂普萘洛尔(I 、C)。(4) 急性中止PSVT可考虑静注美托洛尔或普萘洛尔(A,C)。 (5)在SVT的远期治疗上如地高辛或 阻滞剂无效,可考虑口服索他洛尔或氟卡尼(a ,C)。(6)静注维拉帕米用于急性中止PSVT发作仅为II b，C级推荐。(7）在SVT远期治疗上若已提及的药物治疗失败，则在选用胺碘酮之前，应先试用口服普罗帕酮或普酰胺(II b，C)。(8)在SVT远期治
13、疗上若其他房室结阻滞药物治疗失败，则可应用维拉帕米作心率控制(II b，C)。（9）阿替洛尔不能用于心律失常治疗（皿、C）。,三、ESC指南推荐妊娠期间心律失常治疗级别,2. VT治疗：(1)如临床有置人ICD指征，则应在怀孕前就置人，但在妊娠期如有指征随时可置人ICD。(2)先天性LQTS的远期治疗在妊娠和产后，如以得益为主，则应推荐应用阻滞剂(I 、C) 。(3) 特发性持续性VT的远期治疗推荐口服美托洛尔、普萘洛尔或维拉帕米(I 、C)。(4) 持续稳定和不稳定VT应立即电转复(I 、C)。 (5)持续性血液动力学稳定单形性VT急性转复可静注索他洛尔、普酰胺(a ,C)。(6)若胎龄已8
14、周后，如需置人永久起搏器或1ICD(常选单腔，则采用超声指引下置人(a ,C)。(7) 持续单形性血液动力学不稳定VT采用电转复，如电转复无效或其他药物也无反应，则可考虑静注胺碘酮(a ,C)。(8) 特发性持续性VT的远期治疗如其他药物无效，则可考虑口服索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮(a ,C)。 (9)耐药物治疗和难耐受心动过速的病例可考虑消融治疗(b ,C)。,四、心动过速的消融和ICD治疗,1.消融治疗:心动过速发作不能耐受，又耐药者,应该考虑消融治疗。由于消融治疗接受较大的射线，如允许，消融可推迟到妊娠3个月后进行。治疗应在有良好的屏蔽设备、较好的标测系统并有经验的消融中心进行。孕妇接受
15、射线损伤取决于辐射剂量和胎龄,胚胎主要脏器发育完善至少要在停经后12周，因此尽量推迟接受X线的时间。孕妇接受的辐射剂量50 mGy，尚无证据证明增加胎儿致畸的危险，一般医学检査胎儿的辐射剂量远达不到该剂量。PCI 或消融治疗，母亲的曝光量为15 mGy，胎儿的曝光量为3 mGy,四、心动过速的消融和ICD治疗,2.ICD治疗：置人ICD主要保护母亲妊娠期和分娩的安全，心脏猝死高危者有生育的计划，应在孕前置人ICD，ICD本身不影响怀孕和妊娠。,五、小结,1.由于妊娠期间交感神经活性增加，心脏负荷加重，内分泌体液因素改变，心动过速可首次发作，也可使原有的心动过速复发或加重，因此妊娠期间的心律失常应明确诊断。,五、小结,2.妊娠期间心律失常治疗涉及母体和胎儿的安全，因此既要关注治疗措施或药物抗心律失常的有效性，又要防止对胎儿带来可能的危害性，由此形成了心律失常治疗中的特殊问题。,五、小结,3.在此类特殊问题上不可能完成大型临床试验，取得临床依据，阐明某些治疗对母婴的安全性和有效性，只能根据临床经验的总结和专家的意见，供临床治疗上的借鉴。,谢谢,
