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1、蛋白尿的临床诊断思路,昌吉州中医院内三科卞保平,2,定义,正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅20-80mg，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超过150mg/24h，称为蛋白尿。,蛋白定性,+,+,+,蛋白量(g/L),0.5,1.0,3.0,等价于,+,5.0,3,正常尿白蛋白30mg/24h 微量白蛋白尿 30-300mg/g尿肌酐 20-200g/min 30-300mg/24h 大量白蛋白尿 超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限。,4,正常尿蛋白的组成 白蛋白:约占1/3，来自血浆蛋白 小分子量蛋白：肌红蛋白，2微球蛋白，免疫球蛋白轻链，溶菌酶等 泌尿系统分泌的组织蛋
2、白:Tamm-Horsfall糖蛋白，约占1/3；粘蛋白、分泌型IgA等,5,2007筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白/肌酐比率（ACR）正常 ： 孔径增大；肾小球毛细血管壁负电荷减少或消失 滤过屏障失去静电屏障作用，血浆蛋白大量进入包曼囊，超过近端小管对蛋白的重吸收能力。,22,肾小球性蛋白尿,以白蛋白为主，占70以上；2微球蛋白正常或仅轻度增加；滤过屏障损伤较重时，大分子量蛋白如IgG排泄也可增加。,23,肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性，蛋白不能通过。 分子体积越大，通透性越小；分子携带阳离子越多，通透性越强。 脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性作用
3、。,24,是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。 见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。 此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A结合蛋白等为主。,肾小管性蛋白尿（tubular proteinuria）,25,是由于血循环中某些较低分子量（67万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无肾本身病变。 见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。 此类蛋白尿的特点：是有引起异常血浆蛋白
4、血症的原发病；是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；是早期肾小球功能正常。,溢出性蛋白尿（overflow proteinuria）,26,指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致的蛋白尿。 如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白质，其是形成管型尿的基质，也可能与免疫反应有关，但量不多。 黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量一般不多。,分泌性蛋白尿（secretary proteinuria）,27,正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。 如肾小
5、球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原，肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原物质。,组织性蛋白尿(histuria proteinuria),28,.确定尿蛋白质的组成成分,血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小管重吸收后溢出者 肾组织蛋白质：被小管细胞分泌或毁坏后漏出到尿中 尿路蛋白质：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作为组织损伤或炎症结果。,29,.确定蛋白尿的程度,轻度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g 中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g 重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超过3.5g,30,.确定蛋白尿的选择性,小分子,中分子,大分子,选择性蛋白尿,非选择性蛋白尿,小分子,中分子,大分
6、子少,小分子,中分子,大分子,肾小球滤过膜 损伤轻,肾小球滤过膜 损伤较重,分 子量大小,31,非选择性蛋白尿：反映肾小球毛细管壁有严重破裂损伤。尿蛋白成分，以大/中相对分子质量蛋白质同时存在为主，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值0.5，半定量为+，定量在0.53.0g/24h之间，多见于原发性肾小球疾病。,32,选择性蛋白尿：肾小球病变较轻时，只有中小分子量的蛋白质（以白蛋白为主，并有少量的小分子蛋白）从尿中排出，而大分子量蛋白质(如IgA,IgG等)排出较少，此种蛋白尿称为选择性蛋白尿，半定量多在+，典型病种是肾病综合征。,33,.蛋白尿定量及病因的确定,肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0
7、g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上时通常有肾小球病变引起的蛋白尿 当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症时称为“肾病综合征”，此种情况的原因也多为肾小球病变,34,.确定产生蛋白尿的疾病,如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、1和球蛋白降低、2球蛋白增高，球蛋白和纤维蛋白、血清胆固醇、甘油三酯和脂蛋白增高-见于肾病综合征 如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等-多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动脉硬化等 如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌-见于肾盂肾炎,35,高尿酸血症-见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏 应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出
8、现蛋白尿-虑为药物性肾损害 如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史-考虑为遗传性肾炎,36,.肾性蛋白尿的鉴别诊断,一般根据病史、体查及实验室检查等资料，进行综合分析，可得出初步诊断。,37,尿蛋白含量一般较多，常在1g/24h以上 常伴血尿、水肿、高血压或肾小球滤过功能低下等。 伴低蛋白血症和高脂血症,1.肾小球性蛋白尿,38,原发性肾小球疾病,肾病综合征 大量蛋白尿(3.5g/24h) 低蛋白血症（30g/L） 水肿 高脂血症,39,急性链球菌感染后肾炎 常见于儿童 咽炎后6-10d 发病 起病急骤，出现肉眼或镜下血尿 伴蛋白尿、红细胞管型尿，尿少、 伴不同程度的氮质血症,40,急进性肾
9、小球肾炎 起病急 少尿甚至无尿、血尿明显 出现蛋白尿，量不大 血压升高 常迅速发生和发展贫血和低蛋白血症，肾功能迅速恶化,41,IgA肾病 起病前多有感染，常为上呼吸道感染 临床表现为血尿、蛋白尿、肾综、高血压、慢性肾衰等 血清IgA增高，补体正常,42,继发性肾小球疾病,狼疮性肾炎 临床表现为蛋白尿（尿蛋白定量0.5g/24h）、细胞管型尿、高血压、水肿及肾功能不全 常伴有溶血性贫血或全血细胞减少，血沉增快，血浆丙种球蛋白升高，抗核抗体阳性 伴低补体血症,43,紫癜性肾炎 常有腹痛、关节痛、紫癜等症状，或分别出现 肉眼或镜下血尿，蛋白尿、水肿,44,糖尿病肾病 多见于中老年人 常见于病程10
10、年以上的糖尿病病人 蛋白尿 特征性眼底改变,45,乙肝(HBV)相关性肾炎多见于儿童及青少年以蛋白尿或NS为主要临床表现血清HBV抗原阳性患肾小球肾炎，并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎肾活检切片中发现HBV抗原,46,肾淀粉样变 多见于40岁以上者，男多于女。 有慢性感染或炎症病史 最早期的临床表现是蛋白尿的出现 蛋白尿为大分子，无选择性 肾受累时体积增大,47,薄基底膜病 持续性镜下血尿，蛋白尿可无或较少 肾功能损害少见 无IV型胶原异常 EM:GBM呈弥漫变薄250nm，但无分层、断裂、厚薄不均等表现 遗传方式：常染色体显性方式遗传 致病基因：COL4A3,COL4A4,先天性肾小球疾
11、病,48,尿蛋白一般低于1g/24h 成分以溶菌酶及2-微球蛋白为主 伴多尿、口渴、多饮、肌无力、糖尿及酸中毒等 肾小管功能检查受损,2.肾小管性蛋白尿,49,肾盂肾炎 蛋白尿含量少，定量常少于1g/24h 尿白细胞较多，可见白细胞管型 尿病原学培养阳性 抗菌药物治疗有效,50,间质性肾炎 急性间质性肾炎 由急性全身性感染、过敏、中毒等所致 少尿、蛋白尿、血尿、管型尿 重症可出现急性肾衰,51,慢性间质性肾炎 由急性间质性肾炎演变而来，也可由代谢障碍疾病、血液病、药物等引起 少量蛋白尿，定量不超过2g/24h 可有管型、红、白细胞尿 肾浓缩功能减退,52,多发性骨髓瘤 好发于中老年，男性多见 特征性临床表现： 骨痛 血清单株免疫球蛋白增高 蛋白电泳有M蛋白 尿本周蛋白阳性 骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变,
