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1、急性颅脑损伤并发症和 围术期处理,北京天坛医院 王恩真,呼吸系统功能障碍,呼吸节律改变 气道梗阻与低氧血症 急性肺水肿 ARDS,一.呼吸系统功能障碍,呼吸节律的改变: 过快.周期性呼吸.不规则高通气.暂停.呼吸减慢甚至停止.低氧血症:由于吸入氧分压低(FiO2)肺泡通气不足(VA)肺弥散功能障碍通气血流比例失调 颅脑损伤病人可以同时存在阻塞性和弥散性通气功能障碍,气道梗阻,脑干核团受损使气道保护性反射异常颅神经、使舌体声带运动功能,通气功能受损血液脑脊液及呕吐物堵塞气道,急性肺水肿,脊髓损伤脊髓休克（伤后持续数日、数周）损伤水平以下交感N功能迷走N高张力外周血管阻力出现绝对或相对低血容量心动
2、过缓、慢性心率失常、A V传导阻滞、心搏骤停 缺血后生化改变及释放炎性性介质。 下丘脑损伤交感N兴奋 后负荷增加 左心受损 Pcwp 肺间质水肿。,急性肺水肿发病机理,：,血管阻力增加,肺损害,炎性介质,白细胞聚集,微栓形成,儿茶酚胺,胃内容 反流,低灌注,下丘脑 损伤,肺灌注障碍,急性肺水肿治疗原则 建立并完善有效的 气道 强心、利尿:降低肺血管的静水压，提高血浆渗透压改善肺毛压 纠正低氧血症：呼吸管理，常规通气后无改善应采用压力控制通气（PCV）或反比通气（IRV）提高氧合、降低平均气道压，改善(PaCO2)及(MV)改善肺内分流，治疗肺水肿。 积极治疗颅脑损伤，控制感染,呼吸系统功能障碍
3、ARDS,ARDS: 病理生理三大特点是关键炎性反应、凝血、内皮细胞功能失常颅脑损伤下丘脑垂体肾上腺轴兴奋性肺微血管痉挛肺间质及肺泡水肿.颅脑损伤产生系列交感神经介导的神经内分泌反应炎性反应,儿茶酚胺.多种血管活性物质的释放血栓素、5-羟色胺、组织胺、激汰、氧自由基及蛋白分解酶 肺毛细血管持续痉挛肺血管内皮细胞损伤通透性肺水肿肺泡腔面透明膜形成肺表面活性物质发生障碍肺内分流通气灌流比例更加失调加重低氧血症,ARDS的诊断依据,重型颅脑损伤后突发进行性呼吸窘迫通常吸氧不改善,呼吸次数35次/分X线两肺有边缘模糊的肺纹增多或斑片状阴影, 边缘出现散在的小片状侵润影,迅速扩散融合成大片实变,ARDS
4、的诊断依据,血气分析PaO225% X线胸片、 PaO2/FiO2、Pcwp是否是 ARDS的定义特征？是否可以单肺改变，是否与心力衰竭共存仍有争议（2000，巴塞罗那第三次ARDS国际学术交流会）,ARDS的治疗原则,积极处理颅脑损伤纠正低氧血症 克服内源性PEEP应先找J点(机械通气 呼气末正压 PEEP 5-1015cmH2O)增加功能残余气，消除肺泡水肿提高氧分压，最终正压 15cmH2O 对颅压无影响应用糖皮质激素消除肺间质水肿防止感染及支持疗法,二.心血管系统功能障碍,心率变化与心律失常病理生理1 神经源性心衰: 颅脑损伤引起交感神经的异常兴奋,外周血管收缩心脏后负荷增加,冠状动脉
5、收缩心肌缺血缺氧心肌收缩力降低2 颅脑损伤直接或间接影响脑干心血管调节中枢包括心抑制中枢和心加速中枢(延髓、端脑、扣带回、部分额叶皮层),病理生理,3下丘脑植物神经中枢兴奋性增强迷走神经张力增高 4.应激性心肌损伤心内膜下出血 5.原有心血管功能差、电解质紊乱脱水酸中毒、有效循环量不足,心律失常的临床表现,无规律性、出现迅速、多在颅内病变得到处理后消失，有珠网膜下腔出血的病人心电图常见心动过缓Q-T间期缩短ST段抬高、结性心率、T波波幅增高甚致房颤心搏骤停,.Jacobson在实验小鼠的头部外伤模型中发现阿托品予处理可防止心律失常的发生说明迷走神经张力增高是发生心律失常的主要原因之一,血压的变
6、化 血压过高,病因 高颅压 代偿性 高血压脑病患者 颅内出血,机理 神经因素(下丘脑, 脑干的神经反射) 机械因素(颅底大血管痉挛) 化学因素(大量神经毒性物质的释放),血压过低,病因 1. 血容量不足：失血、呕吐，摄入量不足、脱水利尿药的使用 2. 心源性休克： 伤后12小时开始肺内分流量可达11%16%. 心脏指数降低.肺血管阻力增加3. 神经源性休克 小儿多于成人,临床少见死亡率高 4、复合伤（骨盆、长骨、胸腔及腹腔脏器）,三、应激性溃疡 stree ulcer,SU,颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤术后发生的急性胃黏膜糜烂溃疡又称Cushing溃疡 特点有二 1、溃疡较深，可发生穿孔、大出
7、血 2、胃酸和胃蛋白酶分泌明显增多因此应激性溃疡是一种酸相关性疾病,Cushing溃疡出血的发生率,病因 中枢神经疾患 12.5% 严重颅脑损伤 40-80%高血压脑出血 14-76%脊髓损伤 2-20%严重颅脑损伤合并 50% 胃肠道出血死亡20 40 60 80 100（%）,Cushings ulcer发病机理,神经内分泌功能失调,应激整合中枢 下丘脑、室旁核、边缘系统,TRH,5-HT,CA,CU,机理,胃黏膜损伤因子作用增强 胃酸损伤作用增加 胆汁反流增加 炎性介质产生增加 局部酸碱失衡导致缺氧代谢紊乱,黏膜保护机制削弱 微循环障碍 黏膜屏障崩溃 上皮增殖抑制 细胞保护功能减弱 胃肠
8、动力紊乱 胃肠激素失调,机理,SU的临床表现,颅脑损伤后3-5天无明显前驱症状的上消化道出血（呕血或黑便） 失血性休克 、不明原因血红蛋白降低6，促进凝血、防止血栓被酸液溶解.方法有:PPI 80mg 静脉推注 +8mg/小时静脉滴注，或40mg q8h维持 3-6天 PPI对质子泵的抑制三天后达稳态 法莫替定（40mg）、甲氰咪胍（800mg）静滴 2/d 胃内碱性药物灌注，使胃液pH在6以上 生长抑素类药物有凝血机制障碍应对症用药药物治疗不能控制者立即胃镜下止血，（外科手术）,四.脑水肿,发病机理：血管原性脑水肿(BBB破坏 细胞外、早期、扩张度小、5%）细胞毒性脑水肿（细胞内、全程）渗透
9、压性脑水肿 （甘露醇只能作用在正常脑区、加重间隙水肿）间质性脑水肿（非渗透性利尿剂）,血管源性脑水肿 血脑屏障功能的破坏,脑挫伤BBB破坏大分子物质通过细胞间隙细胞外水肿(高浓度蛋白质,血浆成份) 主要在脑白质(白质细胞外间隙800,灰质150200白质间隙大于灰质46倍,脑水肿主要在白质进展其速度取决于血管内静水压-脑实质组织压之差(开颅后急性脑膨出),脑水肿的发病机理,颅脑损伤 缺氧 颅内占位 BBB 脑灌注压低 高碳酸血症 通气不良（过度或不足） 麻醉药,血管源性脑水肿,细胞毒性脑水肿,脑水肿的诱发原因,术中脑组织被牵拉、压迫肿瘤（胶质瘤）未全切术中长期低血压、缺氧损伤重要动脉或静脉鞍区
10、或下丘脑区手术癫痫发作 血管痉挛（SAH)恶性高热,脑水肿的预防和处理,围术期保证气道通畅、氧供，稳定脑灌注压、减轻对脑组织的牵拉。 处理：脱水 利尿；不主张任何形式的过 度通气皮质激素（糖皮质激素）；亚低温（早期、及时、3-5天 ）手术减压。,五.颅脑损伤与低氧血症,病因 吸入氧分压太低;、通气量不足, 肺弥散功能障碍、 肺通气/灌流比例失调对机体的危害 1. 缺氧无氧代谢产物乳酸代谢性酸中毒脏器功能失调能源供应不足钠泵功能失调K+外流Na+.H+内流高钾血症,细胞内酸中毒神经毒性物质增加,血脑屏障破坏.,低氧血症对机体的危害,2.对神经系统的影响 CMRO23ml/100g.min 一旦停
11、止吸氧 PjVO22.67kPa昏迷 3.对循环系统的影响 (心肌耗氧量 10 ml/100g.min) 急性缺氧早期化学感受器兴奋交感神经HRMAP CO脑血管及冠状动脉扩张而肺.腹腔.肾等内脏血管收缩.加重脏器的损害,脑保护的主要措施,原则：1. 扩充血容量提高脑灌注压2. 改善血液粘滞性(中度血液稀释)3. 扩张血管、改善脑微循环预防或治疗脑水肿的方法：1. 亚低温2. 巴比妥类3. 钙通道组滞剂(尼莫地平等),预防和治疗,4. 预防兴奋性氨基酸毒性药物 如NMDA受体拮抗剂、 AMPA受体及k受体拮抗剂、 FAAS合成抑制剂、 腺苷激动剂、 CaO22+离子通道阻滞剂, (PKC)蛋白
12、激酶抑制剂及氧自由基清除剂5.阿片受体拮抗剂,目前对u受体阻断剂纳洛酮看法不一,有主张用k受体拮抗剂如nalmefene,预防和治疗,6.神经节苷酯(gangliosides,Gg)是细胞营养因子增强剂 2,3,91-6二磷酸果糖(fructoe-1,6-diphosphate,FDP)均可以调节糖代谢中的若干酶活性,改善细胞能量代谢、稳定细胞膜的功能,五.水、电解质紊乱,机理：水电解质平衡取决于渗透压调节 （体液血清渗透压=280305mmol/L)血清钠浓度渗透压感受器渴中枢（丘脑视上核分泌脑垂体储存的激素)水的重吸收，控制排尿量（保水）,ADH,渗透压的调节机制,血浆渗透压(血渗,Posm):正常值:270290mosm/kg.H2O (280305mosm/L)ADH测定:即精氨酸加压素（AVP) ADH上第8位肽 在垂体的储量为1.149U, 立即可释放占1020%; 日分泌量12U/d;血中半衰期56min, 血正常值311 U/ml(生物法), 24h尿内为1130 U/ml,血浆AVP测定公式AVP值=0.38(血渗值-280)当 Posm280mosm/kg.H2O 时则 AVP利钠),
