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1、惠汝太加拿大临床科学博士，北京协和医学院内科教授与生化教授 中国医学科学院北京阜外医院高血压诊治中心主任 教育部基因与临床室主任 国家（科技部/国家外专局）国际合作研究基地主任国际心脏研究会理事，中国分会主席中国医师协会高血压专家委员会副主任委员中国医师协会心血管分会常委/预防委员会副主任,顽固性（Resistant）高血压,顽固性高血压-2008 Circulation. 2008 Jun 24;117(25):e510-26.,顽固性高血压的患病率？临床实验提示：不少见， 涉及大约 临床实验者的20% -30%,河南农村：樊晓寒惠汝太等 ISH 2006，福冈,* P0.001,顽固性高血
2、压预后？ 联合用药的后果？ 老年与肥胖是未控制得高血压的最强的危险因素，随着老龄化以及体重越来越重，顽固性高血压会越来越多。,顽固性（Resistant）高血压的定义,1. 除外近期确诊的高血压,除外未接受治疗的高血压。 2. 至少三个降压药,包括一个利尿剂，足量后，血 压仍达高于140/90,或糖尿病患者，肾病患者130/80难控制的（difficult-to-control）高血压定义尽管用两个或三个药物，血压持续升高，但没达到顽固性高血压的标准。,顽固性高血压原因分析,血压测定是否正确； 是否坚持服药; 有无影响血压的生活因素干扰; 继发原因：包括外源性,一，血压测量，正确？ 1. 袖带
3、充气囊: 长：80%上肢周径: 肩峰肘鹰嘴之间长度的中 点的周径。袖带太窄太短：测出的血压偏高(高5-15mHg)宽：40%上肢周径。 2. 袖带大小： 上肢周径 袖带22-26cm， 12X22cm；27-34cm， 16X30cm；35-44cm， 16X36cm；45-52cm， 16X42cm； 3. 太胖：血压带压在前臂，听桡动脉血压音。,4. 排除干扰因素，确定是真的顽固性高血压：血压测量问题：坐位靠背椅，背靠在椅背上至少休息5分钟以上，30分内不饮咖啡，药量，种类不足（缺利尿剂），依从性不好；第一次血压, 测两次，两次间隔1分钟，血压高的一侧为今后两血压上肢；体位性低血压（定义）
4、：卧立位血压；1530 分钟以前吸烟, 收缩压升高5-20mmHg，一杯咖啡升高血压1-2mmHg，高血压诊断：2-3次血压升高,当血压超过160/100mm Hg即可诊断。（脉搏快，提示血容量负荷交感张力升高）。,5.白大衣高血压: 24小时血压监测，排除白大衣高血压（1）医院血压高于家测血压；（2）有过渡降压症状（体位性低血压，头晕）；（3）无靶器官损害证据。 6. 眼底镜检查：高血压时间，程度,二，治疗规范？ 是否按时按量服药,量足：科素亚：100mg/日，ARB，ACEI：每日达推荐量双克：每日12.5mg; 25mg; 阿尔马尔：每日20mg（10mg bid）康忻：每日10mg阿替
5、洛尔：每日100mg ？拉贝洛尔：每日300mg？倍他乐克：每日50mg？络活喜：每日5-10mg？缓释心痛定：每60mg？非洛地平：每日10mg？时间够：24周，血压达标：140/90糖尿病(定义)：130/80慢性肾功能不全（定义）：130/80冠心病（定义）:120/80?心衰（定义）:30（28）：肥胖。腰围：女90cm（80cm）；男100cm（90cm）；（5）食盐多，特别肾功差时，24小时尿钠评价钠摄入量（6）酒：量太大（7）左心室肥厚（ACEI、ARB）（8）合并糖尿病（9）合并肾病（10）合并冠心病（11）合并OSA（呼吸睡眠暂停）（12）地域差异,3.调整生活因素?,（1）
6、戒酒（收缩压能降2-4mmHg） （2）是否存在高钠摄入：高钠摄入时，24小时尿钠大于150mmol。 （3）限钠：真正达到限钠的要求，24小时尿钠应低于100mmol； （4）减肥：能使血压下降2-8mmHg； （5）运动：能使血压下降4-9mmHg；,4.是否用利尿剂？配伍是否合理？,若患者服三个降压药，包括一个利尿剂，严格限钠；根据肾 功调节利尿剂：若顽固性高血压持续存在，加另一类药，以 便不同降压药之间达到平衡，降压疗效增加，副作用相互抵 消。当血肌酐清除率1.5mEq/L, 用襻利尿剂； 短效利尿剂：(1) 速尿（每日2080mg）、布美他尼（每日0.5-2mg）分2-3次给，一日一
7、次，容易导致反应性钠潴留。(2) 长效襻利尿剂托拉噻咪（Torsemide）2.5mg-5mg可每日一次。最强的利尿配伍：托拉噻咪+速尿 联合用药 高血压仍持续存在，请高血压科会诊。,某些顽固性高血压患者，存在慢性肾功不全，目前临床常用的肾功评估方法不敏感1. 血肌酐：小于1.5mg/dl, 2. 尿白蛋白：正常 微白蛋白 大量蛋白尿300mg/24h3. ACR（白蛋白-肌酐比率）尿微白蛋白mg/尿肌酐mmol参考值：男2.5mg/mmol肌酐；女3.5 mg/mmol肌酐4. 胱氨素-C（Cystatin C）5.-巨球蛋白（-MG):高血压，糖尿病肾受累,5.有无肾功能不全 估计肾小球滤
8、过率（eGFR）,GFR 60 ml/分/1.73m2, 肌酐95% CI白人男性： 1.3mg1.5 mg；黑人男性： 1.4mg1.8 mg；白人女性： 1.0mg1.2 mg；黑人女性： 1.1mg 1.4 mg； GFR 20ml/分/1.73 m2噻嗪仍有效。血肌酐估测肾功能障碍不敏感，当轻度肾功不全 时，血肌酐可仍在正常范围。,肾病的定义： 肌酐1.5mg/dl，（133umol/L） 或24小时尿蛋白300mg或以上。 40% 高血压患者收缩压难以达标，特别60岁 以上患者。未达标者：更易有靶器官损害。Hyman DJ, Pavlik VN. Characteristics of
9、 patients with uncontrolled hypertension in the United States. N Engl J Med 2001;345:479-486. Erratum, N Engl J Med 2002;346:544.,三，有无继发原因？,有报告：4429个顽固性高血压中能找到继发原因的占10 ；60岁以上的难治性高血压患者中17%能找到继发原因。Anderson GH Jr, Blakeman N, Streeten DH. The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertensi
10、on in 4429 consecutively referred patients. J Hypertens 1994;12:609-615,4. 排除顽固性高血压的继发原因1) 常见的继发原因：（1）呼吸睡眠暂停（低通气指数1.5mg/DL(133mmol/L)时，三个降压药很难使血压达标（3）原醛：在血压180/110的高血压中13是原醛，难治高血压中占20（4）肾动脉狭窄：若患者有flash肺水肿表现，是两侧肾动脉狭窄的证据。,2）少见的继发原因：（1）嗜铬细胞瘤: 最敏感的诊断：血血浆游离变肾上腺素，变去甲肾上腺素；敏感性99。特异性89；（2）柯兴氏综合症（哑临床型）：糖皮质激素激
11、活盐皮质类固醇受体，对ACEI，ARB，CCB，利尿剂，肾上腺能阻滞剂不敏感。最有效的药物治疗：安体舒通或依普利酮50mg-100mg qd）；手术切除分泌ACTH的肿瘤，能有效降 低血压。（3）主动脉缩窄（4）甲旁亢（5）甲亢（6）颅内肿瘤,各种传统联合无效，改用新的尝试,1. 安体舒通阻滞剂，能进一步降压5-10mmHg； 2. 双利尿剂：安体舒通25-50mg双克12.5mg或速尿, 能使收缩压进一步下降20-25mmHg，舒张压进一步下降10-12mmHg； 3. 双CCB：氨氯地平合心爽或异搏定：使收缩压进一步下降6mmHg，舒张压进一步下降8mmHg 4. ACEIARB:使收缩压
12、进一步下降5-6mmHg;注意高血钾，及肾功。 5. 加用/阻滞剂：卡维地洛、拉贝洛尔，阿尔马尔，奈比洛尔。,二线降压药,加中枢药物：可乐宁0.075mg口服或可乐宁贴片；利血平：每天0.05mg,对代谢综合症有益 直接血管扩张剂：肼苯达嗪，长压定（同时给阻滞剂及襻利尿剂，防止 血管扩张剂引起的心动过速及水肿）。,2003年，Calhoun 及其同事首先报告：顽固性高血压，在原有降压治疗的基础上（有利尿剂），再给予小剂量螺内酯(12.5-50 mg/day;平均30mg/day);治疗6个月后，收缩压进一步下降2520(SD)mmHg，舒张压进一步降低 1212 mmHg，他们这组患者原醛 (
13、34/76 例）估计占顽固性高血压的20%Nishizaka MK等： Am J Hypertens 2003;16(11 Pt 1):925-930 这一结果被后来几个研究小组证实。,因此，建议：顽固性高血压，在传统治疗的基础上（一定有利尿剂），若血压仍不达标，可以加小剂量安体舒通。这种配伍，也可以帮助减少一些副作用大的药物用量。 也可以用：阿米洛利（5mg qd，上皮钠通道阻滞剂，主要的靶也是醛固酮。 依普利酮（50-100mg qd）患者血清钾不高，肾功正常，在传统治疗的基础上（一定有利尿剂）加安体舒通25mg qd，用2周一般均奏效,新的降压药,阿利克仑：75mg-300mg 口服qd
14、,肾素把血管紧张素原转化成血管紧张素-I然后，ACE 把血管紧张素-I转化成II。 肾素抑制剂阻滞I，II的形成，但不影响激肽（kinin） 代谢，故可能副作用会比ACEI小，如干咳，血管性水肿。阿利克仑：半衰期：40小时，最佳降压剂量300mg，qd筛查：1892例；进入随机：599例2型糖尿病+肾病；阿利克仑组：301例；259例完成科素亚组：298例；265例完成对照：科素亚100mg 阿利克仑：150mg 3月，300mg 3月Parving et al NEJM 2008，358:2433,阿利克仑：降压以外的肾保护作用：与阿利克仑联合应用，最大担心的问题是高血钾，5%，科素亚100
15、mg高血钾发生率5.7%） ARB+肾素抑制剂（阿利克仑- aliskiren)：高血压+糖尿病肾病科素亚 100 mg qd阿利克仑（aliskiren）：6 月 (150 mg/天，3月； 300 mg/天， 3月) 减少平均尿白蛋白:肌酐比20% (P0.001), 阿利克仑治疗减少 50%；安慰剂组：仅减少12.5% (P0.001). 两组之间血压变化无大差异。Schernthaner G Nat Clin Pract Nephrol. 2008 Oct 7Musini VM et al Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD007066,
