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1、胰腺外伤的诊治体会,概论,胰腺和十二指肠损伤约占所有创伤性腹部损伤的3%-5%；闭合性胰外伤在腹部外伤中占比 1%5%，开放性腹部外伤占比 12%；早期症状和体征隐匿，各种辅助检查缺乏特异性；漏诊率、误诊率高。,Asensio JA, Feliciano DV, Britt LD, Kerstein MD. Management of duodenal injuries. Curr Probl Surg 1993; 30:1023,.,损伤机制,在十二指肠和胰腺的钝挫伤中，约75%-85%是由机动车碰撞导致的；其余的十二指肠和胰腺钝性损伤是因坠落和打击引起的；另外，刀刺伤、枪击伤等亦是导致胰腺
2、损伤的常见原因。,Asensio JA, Feliciano DV, Britt LD, Kerstein MD. Management of duodenal injuries. Curr Probl Surg 1993; 30:1023 Asensio JA, Demetriades D, Hanpeter DE, et al. Management of pancreatic injuries. Curr Probl Surg 1999; 36:325. Ilahi O, Bochicchio GV, Scalea TM. Efficacy of computed tomography
3、in the diagnosis of pancreatic injury in adult blunt trauma patients: a single-institutional study. Am Surg 2002; 68:704.,损伤分级,目前使用最广的创伤分级系统是由美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma, AAST)制定的。 虽然对损伤的处理并不完全与分级有关，但损伤分级可提供一种就损伤的严重程度进行沟通的实用方法。,Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurkovic
4、h GJ, Champion HR, Gennarelli TA, McAninch JW, Pachter HL, Shackford SR, Trafton PG. Organ injury scaling, II: Pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum. J Trauma 1990; 30: 1427-1429 PMID: 2231822,AAST胰腺损伤分级: 级：轻微挫伤不伴胰管损伤，或浅表撕裂伤不伴胰管损伤 级：严重挫伤不伴胰管损伤或组织缺失，或严重撕裂伤不伴胰管损伤或组织缺失 级：胰腺远端横断或实质/胰管损伤 级：胰
5、腺近端横断或累及壶腹部的实质损伤 级：胰头广泛断裂,Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurkovich GJ, Champion HR, Gennarelli TA, McAninch JW, Pachter HL, Shackford SR, Trafton PG. Organ injury scaling, II: Pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum. J Trauma 1990; 30: 1427-1429 PMID: 2231822,损伤分级,此外，还有在1997年提出的CT影像分
6、级；,Wong YC, Wang LJ, Lin BC, Chen CJ, Lim KE, Chen RJ. CT grading of blunt pancreatic injuries: prediction of ductal disruption and surgical correlation. J Comput Assist Tomogr 1997; 21: 246-250 PMID: 9071293,损伤分级,2000年提出的ERCP影像分级；,Takishima T, Hirata M, Kataoka Y, Asari Y, Sato K, Ohwada T, Kakita
7、A. Pancreatographic classification of pancreatic ductal injuries caused by blunt injury to the pancreas. J Trau- ma 2000; 48: 745-751; discussion 751-752 PMID: 10780612,Ilahi O, Bochicchio GV, Scalea TM. Efficacy of computed tomography in the diagnosis of pancreatic injury in adult blunt trauma pati
8、ents: a single-institutional study. Am Surg 2002; 68: 704-77; discussion 704-77 PMID: 12206605,针对AAST分级的治疗流程,Sharpe JP, Magnotti LJ, Weinberg JA, et al. Impact of a de ned management algorithm on outcome after traumatic pancreatic injury. J Trauma ACS. 2012;72:1005.,基于损伤部位的治疗流程,Bif WL, Moore EE, Cro
9、ce M, et al. Western Trauma Asso- ciation critical decisions in trauma: management of pancreatic injury. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75:9416.,Western Trauma Association诊疗流程,诊疗流程归纳,影像学进展,虽然CT技术正在不断改进，但漏诊胰腺和十二指肠损伤(钝挫伤)仍是一个问题，胰管损伤的漏诊率5%-10%。 ERCP是最准确的检测和定位胰管损伤的影像学技术，主要适用于腹部CT不能明确是否存在胰管损伤的血流动力学稳定的患者；
10、某些通过ERCP确定的管道损伤可行内镜下技术进行治疗(如胆管支架、胰管支架)。 MRCP的一个优点是无创性。对于胰腺损伤的诊断，MRCP的缺点包括耗时，在检查时难以对伤者进行监测，不能进行治疗，而且并非广泛可用。,Rekhi S, Anderson SW, Rhea JT, Soto JA. Imaging of blunt pancreatic trauma. Emerg Radiol 2010; 17:13. Velmahos GC, Tabbara M, Gross R, et al. Blunt pancreatoduodenal injury: a multicenter study
11、 of the Research Consortium of New England Centers for Trauma (ReCONECT). Arch Surg 2009; 144:413.,治疗原则,一般原则（控制出血、清除坏死、通畅引流） 损伤控制原则 个体化治疗原则,非手术治疗,对于发生十二指肠(十二指肠血肿)或胰腺(挫伤、表浅撕裂伤)级或级钝性伤的患者，十二指肠和胰腺损伤的非手术性治疗是安全的。对于穿入伤，目前还没有非手术性治疗的报道。对于通过CT或胰胆管造影发现存在胰管损伤的患者，不适合进行非手术性治疗。 非手术性治疗主要包括胃肠减压和营养支持。,Cogbill TH, Moo
12、re EE, Feliciano DV, et al. Conservative management of duodenal trauma: a multicenter perspective. J Trauma 1990; 30:1469. Touloukian RJ. Protocol for the nonoperative treatment of obstructing intramural duodenal hematoma during childhood. Am J Surg 1983; 145:330. Jewett TC Jr, Caldarola V, Karp MP,
13、 et al. Intramural hematoma of the duodenum. Arch Surg 1988; 123:54. Biffl WL, Moore EE, Croce M, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: management of pancreatic injuries. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75:941.,手术治疗,不伴胰管损伤 根据损伤的分级，不伴胰管损伤的胰腺损伤的手术处理如下： 级损伤是伴小血肿、轻度包膜损伤及创伤性胰腺炎的轻
14、度挫伤。当在手术室确定轻度挫伤时，无需进行特殊干预(甚至无需引流)。 级损伤是未累及主胰管的胰腺撕裂伤。胰腺实质的出血明显，应通过局部清创和引流治疗。,Velmahos GC, Tabbara M, Gross R, et al. Blunt pancreatoduodenal injury: a multicenter study of the Research Consortium of New England Centers for Trauma (ReCONECT). Arch Surg 2009; 144:413. Subramanian A, Dente CJ, Feliciano
15、 DV. The management of pancreatic trauma in the modern era. Surg Clin North Am 2007; 87:1515.,手术治疗,胰管损伤 高级别损伤(、级)包括胰管损伤的处理取决于主胰管的受损部位位于肠系膜上静脉的右侧还是左侧。 这些损伤常合并十二指肠损伤及多他多种创伤。对于位于肠系膜上静脉左侧的胰腺横断或实质损伤，通过胰腺远端切除术进行治疗。对于位于肠系膜上静脉右侧的胰管损伤的处理，取决于胰腺组织是否坏死及坏死的范围和程度，以及是否合并存在十二指肠损伤。治疗选择包括：清创术和充分的冲洗引流以及胰十二指肠切除术。,病例1,患
16、者，男性，28岁，因“全身多处刀刺伤1天”入院。患者1天前被刺伤全身胸部、腹部、背部及手臂等多处，致刺伤各处出血伴疼痛。患者遂至我院急诊，查上腹部盆腔CT增强提示“右侧腹壁间隙条片积气。肝门及胰头部条片积液，盆底少许积液。胰颈部强化减低区，挫裂伤可能。”考虑“胰腺挫裂伤”，于2016-1-19急诊行腹腔镜探查+开腹胰腺裂伤修补术，过程顺利，术后拟“胰腺裂伤”收住入院。,影像学检查,影像学检查,影像学检查,影像学检查,影像学检查,病例1,全腹增强CT提示：右侧腹壁间隙条片积气。肝门及胰头部条片积液，盆底少许积液。胰颈部强化减低区，挫裂伤可能。入院诊断：腹部刀刺伤胰腺裂伤全身多处软组织挫裂伤,病例1,急诊行腹腔镜探查+开放胰腺裂伤修补术 术中见：腹腔见约100ml积血，右侧腹部可见一约2cm大小腹膜裂口，术中见近结肠肝曲处系膜少量积血，小网膜可见一破口，胰颈腹侧可见一长约1cm,深约0.8cm大小裂口，未见主胰管损伤，未见十二指肠，空回肠，结肠，肝、脾脏等损伤，腹腔表面未及异常。1周后进食流质，无明显不适，予以出院。,
