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1、2006 CPR指導員認證課程(消防局),常見創傷患者的生理反應與緊急救護,成功大學附設醫院急診部 莊佳璋醫師,2006 CPR指導員認證課程(消防局),胸部創傷 腹部創傷 肌肉骨骼創傷,2006 CPR指導員認證課程(消防局),案例一、,45歲男性，高速公路自小客車禍，胸部及腰部疼痛，呼吸急促，現場救護應注意?,2006 CPR指導員認證課程(消防局),胸部外傷初級評估及處置(I),A -Airway (呼吸道)：維持通暢並保護 頸椎, 建立確定呼吸道。 B - Breathing(呼吸)：給予氧氣通氣, 需要時給予正壓換氣。 C - Circulation(循環)：控制出血，避 免低血壓。
2、,2006 CPR指導員認證課程(消防局),胸部外傷初級評估及處置(II),D - Disability (Neurological status)： 神經學狀態檢查。 E - Exposure (暴露)/Environmental (環境)：脫掉病患所有衣物但要避免低體溫。,2006 CPR指導員認證課程(消防局),胸部解剖位置,體表 內部 左右部 肋膜腔 中後部 縱膈腔 下部 腹腔,2006 CPR指導員認證課程(消防局),胸部主要器官,心臟 主大動脈 上下腔靜脈 肺動靜脈 肋骨 與胸骨 肺臟 與氣管 食道 胸部脊椎及神經,2006 CPR指導員認證課程(消防局),胸部創傷機轉,鈍挫傷(b
3、lunt abdominal trauma, BAT) 壓逼或壓碎 車窗、方向盤等 減加速度 安全帶,2006 CPR指導員認證課程(消防局),初級評估的重點,Airway: 呼吸道阻塞(口、咽、喉部等) Breathing: - 壓力性氣胸 - 開放性氣胸 - 大量血胸 - 連枷胸 Circulation: - 心包膜填塞 (壓力性氣胸、大量血胸),2006 CPR指導員認證課程(消防局),胸部理學檢查- 視診、聽診、觸診 、叩診,視診- 檢查胸部有無開放性傷口、出血、頸靜脈鼓張、皮下血腫或氣腫、瘀血、臟器外露等。 聽診 心跳、呼吸聲是否正常(兩側)。 觸診- 輕柔觸壓胸部檢查有無壓痛、變形
4、或皮下氣腫。 叩診- 空腔音表胸腔內是正常或氣胸；低沉實質音代表胸腔內有氣胸或大量積血造成血胸。,2006 CPR指導員認證課程(消防局),危及生命的六種胸部創傷及處置-1 呼吸道阻塞,暢通 給氧 插管 氣切,2006 CPR指導員認證課程(消防局),危及生命的六種胸部創傷及處置- 2 壓力性(增壓性)氣胸,2006 CPR指導員認證課程(消防局),危及生命的六種胸部創傷及處置- 2 增壓性氣胸,放氣減壓 18號以上針頭 鎖骨正中線第二肋骨。 插胸管,2006 CPR指導員認證課程(消防局),2006 CPR指導員認證課程(消防局),危及生命的六種胸部創傷及處置- 3 開放性氣胸,2006 C
5、PR指導員認證課程(消防局),危及生命的六種胸部創傷及處置- 3 開放性氣胸,給氧 插管 無菌敷料覆蓋 固定三邊 胸管插入 手術,2006 CPR指導員認證課程(消防局),案例二、,25 歲男性，左側胸遭不明物穿通傷，現場應如何評估處理?,2006 CPR指導員認證課程(消防局),危及生命的六種胸部創傷及處置- 4 大量血胸,大量輸液 插胸管引流 手術,2006 CPR指導員認證課程(消防局),2006 CPR指導員認證課程(消防局),氣液面隨呼吸起伏,氣泡,2006 CPR指導員認證課程(消防局),如現場立即放置胸管後，病患突然覺得胸悶，兩側頸靜脈怒張，脈搏無法量測，可能發生問題?,2006
6、 CPR指導員認證課程(消防局),心包膜填塞,2006 CPR指導員認證課程(消防局),2006 CPR指導員認證課程(消防局),心包膜填塞,心包膜填塞,2006 CPR指導員認證課程(消防局),危及生命的六種胸部創傷及處置- 5 心包膜填塞,心包膜穿刺引流 心包膜開窗術 手術,2006 CPR指導員認證課程(消防局),危及生命的六種胸部創傷及處置- 6 連枷胸,給氧100% 不要過度輸液 插管：呼吸道正壓使用 止痛藥,2006 CPR指導員認證課程(消防局),危及生命的六種胸部創傷及處置- 6 連枷胸- 無效呼吸空間增加,2006 CPR指導員認證課程(消防局),案例三、,35歲男性，工地不
7、慎高處摔落，右下腹穿刺傷，您應如何現場評估處理?,2006 CPR指導員認證課程(消防局),腹部解剖位置,體表 內部 前腹 腹膜腔 腰部 後腹腔 後腹 骨盤腔,2006 CPR指導員認證課程(消防局),腹部器官解剖,2006 CPR指導員認證課程(消防局),腹部創傷,不易被確認 為可預防死亡的主要原因之一。 檢查重點 : 是否喝酒、使用非法藥物 是否腦、脊髓受傷 是否肋骨、脊髓、骨盆受傷,2006 CPR指導員認證課程(消防局),腹部理學檢查- 視診、聽診、觸診 、叩診,視診- 檢查腹部有無開放性傷口、出血、鼓 張、皮下血腫、瘀血、臟器外露。 聽診- 腸蠕動聲是否正常等。 觸診輕柔觸壓腹部四個
8、區位檢查腹部有無疼痛；反彈痛最後再做。對於腹部鈍傷的處理，要密切地觀察及經常再次評估腹部變化。 叩診- 空腔音表腸腔內或腸腔外脹氣；低沉實質音代表腹膜腔內有腹水或大量積血。,2006 CPR指導員認證課程(消防局),如臟器外露，現場應如何處置?,2006 CPR指導員認證課程(消防局),快速超音波檢查(Fast, Focused Abdominal Sonography for trauma),2006 CPR指導員認證課程(消防局),腹部外傷特殊檢查,診斷性腹膜灌洗術 （DPL） 使用時機 - 生命徵象不穩定 - 感覺異常 (意識不清) - 併發其他部位受傷 - 理學檢查不能確定診斷,200
9、6 CPR指導員認證課程(消防局),Abdominal Compartment Syndrome腹部腔室症候群,固定的空間內，增加的壓力使得其內之組織減少血液灌注，導致缺血壞死 ; 或組織腫脹而進入惡性循環。 容易發生部位，四肢，顱腔，及腹部。 症狀 : 腹部發硬， 呼吸困難， 中央靜脈壓增高，尿量減少 。 用股靜脈，胃管，尿管 測量腹內壓。,2006 CPR指導員認證課程(消防局),腹部腔室症候群之外科處理:,2006 CPR指導員認證課程(消防局),案例四、,45歲男性工人，重物倒下壓住下半身,經重機械脫困後，脈搏微弱，現場應如何評估及處理?,2006 CPR指導員認證課程(消防局),到院
10、前救護事項,事故現場環境狀態評估。 受傷機轉之評估與紀錄。 現場出血之情形。 骨骼肌肉有無傷口變形腫痛。 創傷肢體遠端有無循環感覺運動之障礙。,2006 CPR指導員認證課程(消防局),骨骼肌肉創傷,骨骼肌肉創傷在急診十分常見，85%之鈍挫傷病患合併有骨骼肌肉創傷。 造成骨折時, 身體軟組織也同時受到相當力量之傷害。 骨盆骨折或股骨之骨折造成相當之出血量。 及早發現骨折之合併症。 相同之 ABCDE 的急救復甦次序。,2006 CPR指導員認證課程(消防局),Key Information,若橫隔膜上下的長骨有骨折，則伴隨軀幹傷害的可能性會升高。 不穩定的骨盆骨折及移位的股骨骨折，常伴隨大量出
11、血。,2006 CPR指導員認證課程(消防局),骨骼肌肉創傷初級評估及處置,ABCDEs (1) Airway (呼吸道)：呼吸道是否通暢 ? 維持通暢並保護頸椎, 對休克病患盡早建立確定呼吸道。 (2) Breathing(呼吸)：呼吸的狀況是否穩定 ? 給予氧氣 或正壓通氣。 (3) Circulation(循環)：血液循環是否足夠 ? 控制出血。避免低血壓。,2006 CPR指導員認證課程(消防局),骨骼肌肉創傷初級評估及處置,ABCDEs (4) Disability ：病患意識是否清醒 ? 清聲痛否，神經學狀態檢查。 (5) Exposure (暴露)/Environmental(環
12、境)：是否有其他傷害？ 脫掉病患所有衣物但要避免低體溫, 尤其給予大量輸液(血)時要加溫。,2006 CPR指導員認證課程(消防局),骨骼肌肉創傷處置之注意事項,出血的控制: 直接壓迫止血 注意骨折的出血:可能會導致休克 骨折固定: 牽引並固定。,2006 CPR指導員認證課程(消防局),骨骼肌肉創傷處置之注意事項,4. 開放性骨折時,控制出血並固定 -大量 N/S 沖洗 5. 注意有無合併之神經血管傷害，及腔室症候群之可能,2006 CPR指導員認證課程(消防局),嚴重的骨盆破壞出血: 傷害機轉Pelvic Disruption With Hemorrhage: Injury,摩托車碰撞Mo
13、torcycle crashes 行人車碰撞Pedestrian-vehicle collision 直接壓碎傷Direct crushing injury 高處墜落Fall from height ( 3.6 meters ),2006 CPR指導員認證課程(消防局),理學檢查: 感覺 Physical Examination: Feel,觸摸肢體 Palpation: 皮膚的感覺 Sensation 疼痛的區域 Tenderness,以滾木的方式檢查背部 Back ( log-rolling ) 撕裂傷Lacerations 椎突之間是否有間隙Gap between spinous pro
14、cess 血腫 Hematoma 後骨盆區是否有缺陷Defect in the posterior pelvic region,2006 CPR指導員認證課程(消防局),壓傷症候群: 傷害機轉 Crush Syndrome: Injury,受損的肌肉釋放有毒的物質 急性腎衰竭 壓傷或大小腿等肌肉較多部分, 受到長期壓迫。,2006 CPR指導員認證課程(消防局),壓傷症候群: 評估 Crush Syndrome: Assessment,肌球蛋白, 暗琥珀色尿液, 血紅素試驗Myoglobin, dark urine, hemoglobin 低血容 Hypovolemia 低血鈣 Hypocal
15、cemia,瀰漫性血管內凝血病變 DIC 代謝性酸中毒Metabolic acidosis 高血鉀 Hyperkalemia,2006 CPR指導員認證課程(消防局),壓傷症候群: 處理 Crush Syndrome: Management,靜脈內輸液 Intravenous fluid therapy 鹼化尿液 Alkalization of the urine with sodium bicarbonate,2006 CPR指導員認證課程(消防局),腔室症候群,1. Pain 痛 2. Paresthesia 感覺異常 3. Paralysis 麻痺 4. Pallor 蒼白 5. Pul
16、seless 無脈搏,2006 CPR指導員認證課程(消防局),腔室症候群,腔室內壓力超過35-45 mm Hg Intra-compartmental pressure ( 35 to 45 mmHg ) 病史, 理學檢查 History, physical signs 高度的警覺性 High index of suspicion,2006 CPR指導員認證課程(消防局),腔室症候群的處理,所有包紮的敷料, 石膏一定要鬆開 經過30到60分鐘後再評估。 筋膜切開術減壓 (Fasciotomy),2006 CPR指導員認證課程(消防局),如病患經包紮固定止血後，仍持續脈搏微弱，血壓偏低，身體有哪些部分足以造成持續失血? 胸 腹 骨盆 後腹腔 長股骨折,2006 CPR指導員認證課程(消防局),無法解釋的低血壓,因酒精或其他藥物引起意識障礙之神經受 損，以及模稜兩可的腹部發現，就要考慮作腹腔內灌洗術、重覆FAST腹部超音波、或是如果血行動力學正常的病患考慮作打顯影劑之腹部電腦斷層掃瞄。 最常見之情形 : 脊椎骨折合併 脊椎休克,
