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1、Case report,Boy, 6 yrs, admitted in 23, Apr. 2007. CC: Fever, headache and vomiting for 2 days. HPI: Fever (T 39), headache, malaise, anorexia, vomiting (2), no convulsion & skin rash. PMH: “Bacterial meningitis” (2 times in 17 months). PE: Left hearing loss, obvious neck stiffness with positive Bru
2、dzinskis and Kernigs signs. BR: WBC 14.56109/L, N 86%, Hb 120g/L Q1: What disease does this boy suffer from?,Diagnosis & differential diagnosis for this boy,Fever-infection, connective tissue diseases, malignancy (leukemia), Kawasaki disease Headache & vomitting-intracranial hypertension, digestive
3、tract infection, influenza (GI type) Neck stiffness with Brudzinskis and Kernigs signs (+) - meningeal irritation (meningitis or hemorrhage of subarachnoid space) BR: WBC, N-bacterial infection Bacterial meningitis,化脓性脑膜炎 (急性细菌性脑膜炎),Purulent Meningitis （Acute Bacterial Meningitis）,山东省立医院儿科 王学禹,第十六章第
4、二节,Objectives,Definition Etiology Pathway of invasion Pathology PathogenesisClinical manifestations (CSF findings) Complications and their managements Essentials of diagnosis Differential diagnosis with viral, tuberculous & cryptococcal meningitis Treatment,是小儿，尤其是婴幼儿时期（发病高峰年龄612个月）常见的CNS化脓性细菌的感染性疾病
5、。临床以急性发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征以及脑脊液化脓性改变为特征。,定义,Etiology 1. Etiologic agents.meningitis diplococcus hemophilus influenzaestrptococcus pneamoniae escherichia coli staphylococcus aureus bacillus pyocyaneus,age5y meningitis diplococcus strptococcus pneamoniae,蛛网膜、软脑膜普遍受累 全部脑组织表面、基底部、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度
6、的炎性渗出物覆盖 血管病变 脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加、颅神经受损 镜下： 血管痉挛、炎性细胞浸润，血管壁坏死出血，脑梗死。,病理,What is meningitis? (pathology),Congestion, fibrous exudation, neutrophil infiltration, angioedema and cytotoxic edema Focal hemorrhage (necrosis of vessel wall) Focal brain infarction (obliterating vasculitis),肉眼： 脑脊膜血管扩张充血； 脑顶部灰黄色
7、脓性渗出物,脑水肿,脑水肿,脑回变平， 脑沟变浅,脑水肿,扣带回疝,扣带回疝又称大脑镰下疝，是因一侧大脑半球特别是额、顶、颞叶的血肿或肿瘤等占位性病变，引起中线向对侧移位，同侧扣带回从大脑镰的游离边缘向对侧膨出，形成扣带回疝。疝出的扣带回背侧受大脑镰边缘压迫形成压迹，受压处的脑组织发生出血或坏死。,海马沟回疝,小脑天幕疝又称海马钩回疝。位于小脑天幕以上的额叶或颞叶内侧的肿瘤、出血、梗死等病变引起脑组织体积肿大，导致颞叶的海马钩回经小脑天幕孔向下膨出。,小脑扁桃体疝,小脑扁桃体疝又称枕骨大孔疝。主要由于颅内高压或后颅凹占位性病变将小脑和延髓推向枕骨大孔并向下移位而形成小脑扁桃体疝。疝入枕骨大孔的
8、小脑扁桃体和延髓成圆锥形，其腹侧出现枕骨大孔压迹，由于延髓受压，生命中枢及网状结构受损，严重时可引起呼吸变慢甚至骤停，接着心脏停搏而猝死。,镜下： 蛛网膜血管高度扩张、蛛网膜下腔脓性渗出，脉管炎和血栓形成，出血性梗死,Clinical Manifestation 临床表现,1.前驱症状,年龄：90%5岁，1岁以下是患病高峰。 季节：一年四季均可发生，但肺炎链球菌冬春季多见，脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌春秋季发病多。 起病：大多急性起病，病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染病史。 暴发型流脑 起病急骤。,2. 感染中毒症状,主要表现为高热 年长儿：可有头痛、肌肉痛、关节酸痛、疲乏无力、皮肤出血点、瘀斑
9、或充血性皮疹、精神萎靡等； 婴幼儿：表现为易激惹、不安，或反应低下 脑膜炎双球菌脑膜炎（流脑）的暴发型：起病更加急骤，迅速出现进行性休克、皮肤出血点或瘀斑、DIC及中枢神经系统功能障碍。,3. 神经系统表现,颅内压增高 惊厥 脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征阳性。 意识障碍 限局性神经系统：颅神经 受累、肢体瘫痪等,Skin petechiae in epidemic cerebrospinal meningitis,When flexing the hip 90 degrees and then extending the leg, the patient feel
10、s subsequent pain.,When passively flexing the neck while supine, patient involuntarily flexes his knees and hips.,角弓反张,Clinical Manifestation of Purulent Meningitis,不同年龄化脑临床表现不同尤其是囟门未闭儿缺乏典型的症状和体征,新生儿和年龄2ml，蛋白质0.4g/L ，镜检 细胞数增多或有脓细胞或细菌。,硬膜下积液的表现,光圈宽度超过下列正常值即有意义未成熟儿 3cm新生儿 2cm2-12月 1.5cm13-18月 0.5cm 假阴
11、性：血性和脓性积液 假阳性：脑发育不全，脑积水、脑穿通畸形等,透照试验,硬膜下积液诊断,化脑治疗过程中体温不降或热退数日后复升；进行性症状加重。首先应怀疑本症。 头颅透光实验、头颅B超、CT、MRI； 前囟硬膜下穿刺明确诊断：每侧2ml, Pr.0.4g/L,脑积水,多见于治疗不恰当的0.8）其中可见中毒颗粒。感染严重时，白细胞总数也可减少。,2.脑脊液,典型：压力增高，外观混浊，白细胞总数明显增多，多在1000106L以上，分类以中性粒细胞为主。蛋白质含量增高（1g/L），糖含量明显降低（常1.1mmol/L），氯化物降低。 脑脊液涂片和培养可找到病原菌。应同时作药物敏感试验以指导治疗。,腰
12、 穿,对于化脑的诊断和致病菌的确认，脑脊液检查非常重要。 腰穿禁忌症： 颅内压增高征明显； -先静脉注射20%甘露醇，待30min后颅内压降低再行穿刺，以防发生脑疝。 伴严重心肺功能受累和休克； 腰穿部位皮肤感染。,3.脑脊液特殊检查,特异性细菌抗原测定 对流免疫电泳法 乳胶凝集试验 免疫荧光试验等细菌特异性抗原物质,DNA聚合酶链式反应致病菌标志性DNA,特异性细菌抗原测定 对流免疫电泳：流脑快速诊断，特异性高，流感杆菌和肺炎球菌也可，阳性率80%。 乳胶凝集试验：用于B组溶血链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌和肺炎球菌。 免疫荧光试验：多种病菌均可，特异性和敏感性均高,4.CT & MRI findings,purulent: enhanced density of meninges,crescent shape of low density area(subdural effusion),
