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1、西医诊断学西医诊断学 第一单元第一单元 症状学症状学 细目一细目一 发热发热 一、病因和发病机制 1.感染性发热（最常见）感染性发热（最常见）：各种病原微生物 2.非感染性发热非感染性发热： 无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等 抗原抗体反应抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病 内分泌代谢障碍：内分泌代谢障碍：如甲亢 体温调节中枢功能紊乱体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等 自主神经功能紊乱：自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。 二、发热的分度 低热 37.338；中等度热 38.139；高热 39.141；超高热 41以
2、上 三、热型及临床意义 1.稽留热稽留热：3940，24 小时内波动范围不超过 1，常见于大叶性肺炎及伤寒高热期大叶性肺炎及伤寒高热期。 2.驰张热驰张热：39，24 小时内波动范围2，常见败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。 3.间歇热间歇热：体温骤升骤升达高峰后持续数小时，又骤降骤降至正常水平；高热期与无热期反复交替出现高热期与无热期反复交替出现。 见于疟疾、急性肾盂肾炎疟疾、急性肾盂肾炎等。 4.波状热波状热：体温渐升至 39或以上，数天后渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高。布氏杆菌病布氏杆菌病。 5.回归热回归热：体温骤升骤升至 39以上，
3、持续数日持续数日后又骤降骤降至正常水平，高热期与无热期各持续几天后规律高热期与无热期各持续几天后规律 地交替一次地交替一次。见于回归热、霍奇金病见于回归热、霍奇金病等 6.不规则热不规则热：发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。 细目三细目三 胸痛胸痛 性质 带状疱疹 阵发性的灼痛或刺痛 肌痛 酸痛 骨痛 刺痛 食管炎 灼痛或灼热感 心绞痛 压榨样痛，可伴有窒息感 心肌梗死 疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感 干性胸膜炎 尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失 肺梗死 突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀 胸痛的诱因与缓解因素 1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝
4、酸甘油可缓解，而对心肌梗死的胸痛无效。 2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。 3）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。 细目四细目四 腹痛腹痛 1.内脏性腹痛：部位不确切；疼痛感觉模糊；常伴恶心，呕吐，出汗等其他自主神经兴奋症状 2.躯体性腹痛：起病急程度重，持续剧烈痛；定位明确；随体位、咳嗽变化加重；腹膜刺激征 阳性 3.牵涉痛：定位明确；疼痛剧烈；有压痛，肌紧张及感觉过敏等。 细目五细目五 咯血咯血 1.咯血的颜色 鲜红色：肺结核、支气管扩张症 肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 砖红色胶冻样血痰：
5、肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 眼睑颜面开始延及全身 足部开始向上延及全身 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 较坚实、移动性小 伴随病征 肾病征：尿改变、肾功损害、眼底改变、高血压 心功不全病征：心脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压升高 患病器官心胃、胰肝、胆阑尾 体表疼痛、牵涉痛部位心前区、左臂尺侧左上腹、肩胛间区右肩胛上腹部或脐区 心源性 肝源性 肾源性 营养不良 内分泌性 开始水肿部位 足部，下垂部位明显 足部开始，腹水常更突出 眼睑或足部开始 足部开始 胫前或眼眶周围 可凹性 是 是 是 是
6、是或否 是否伴有胸腹水 常见 常见 可见 常见 少见 发展速度 缓慢 缓慢 迅速 缓慢 缓慢 伴随症状、体征 心大、肝大、 颈静脉怒张 黄疸、蜘蛛痣、 腹壁静脉曲张 高血压、蛋白尿、 血尿 体重下降、 皮脂减少 怕冷、反应迟钝或 心悸、多汗、腹泻 可否唤醒可否唤醒 意识障碍程度意识障碍程度 轻度刺激轻度刺激 痛觉刺激痛觉刺激 神经反射神经反射 嗜睡嗜睡 持续睡眠，易唤醒易唤醒，能准确回 答 意识模糊意识模糊 保持简单精神活动，但定向力障碍定向力障碍 昏睡昏睡 强刺激可唤醒可唤醒，回答不准确 浅浅 有痛苦表情、肢体退缩有痛苦表情、肢体退缩反应深、浅反射存在 昏迷昏迷 深深 持续意识丧失持续意识丧
7、失 不能唤醒不能唤醒 无自主运动 刺激无任何反应深、浅反射消失深、浅反射消失 第四单元第四单元 实验室诊断实验室诊断 细目一细目一 血液的一般检查血液的一般检查 一、血红蛋白测定和红细胞计数 1）参考值：血红蛋白（Hb）男：120160gL；女：110150gL。 红细胞（RBC）男：（4.05.5）1012L；女：（3.55.0）1012L。 2）贫血分级及其血红蛋白值 贫血分级血红蛋白（Hb）值 轻度90g/L 中度6090g/L 重度3060g/L 极重度30g/L 3）红细胞及血红蛋白减少（掌握）红细胞及血红蛋白减少（掌握） 红细胞生成减少：如叶酸或维生素 B12缺乏所致的巨幼细胞贫血
8、巨幼细胞贫血；血红蛋白合成障碍所致的缺铁性缺铁性 贫血贫血、铁粒幼细胞性贫血等；骨髓造血功能障碍骨髓造血功能障碍 红细胞破坏过多：见于各种原因引起的溶血性贫血溶血性贫血，如异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血 红细胞丢失过多：如各种失血性贫血失血性贫血等。 4）网织红细胞计数（掌握）网织红细胞计数（掌握） 增多：骨髓红细胞系增生旺盛：贫血；减少：骨髓造血功能减低或红系增生受抑 贫血治疗的疗效判断指标贫血治疗的疗效判断指标 缺铁性贫血及巨幼细胞贫血患者，治疗前网织红细胞可轻度增多，给予铁给予铁 剂或叶酸治疗剂或叶酸治疗 35 天后，网织红细胞开始升高，天后，网织红细胞开始升高，710 天达到高峰
9、天达到高峰。治疗后 2 周逐渐下降。 观察病情变化观察病情变化 溶血性贫血和失血性贫血患者在治疗过程中，网织红细胞逐渐减低，表示溶血或出血网织红细胞逐渐减低，表示溶血或出血 得到控制得到控制；反之，如持续不减低，甚至增高者，表示病情未得以控制，甚至还在加重。 5）红细胞沉降率测定：成年男性：015mmh；成年女性：020mmh 病理性增快（掌握）病理性增快（掌握） 各种炎症：如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期：如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。 损伤及坏死、心肌梗死等。 恶性肿瘤。 各种原因导致的高球蛋白血症：多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化。 贫血和高胆固
10、醇血症。 二、白细胞计数及白细胞分类计数：白细胞总数 成人：（410）109/L。主要受中性粒细胞影响。 中性粒细胞增多（掌握） 反应性增高：急性化脓感染或炎症急性化脓感染或炎症；严重的组织损伤或坏死；急性溶血、急性失血；急性中毒；恶性肿瘤 异常增生性：白血病、骨髓增值性疾病 中性粒细胞减少的原因（掌握）中性粒细胞减少的原因（掌握） 1 感染 病毒感染、伤寒、疟疾等病毒感染、伤寒、疟疾等 2 血液系统疾病 再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病等 3 理化损伤 氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物、抗甲状腺药物、X 线及放射性核素等 4 自身免疫性疾病 自身免疫性疾患：如系统性红斑狼疮等 5
11、单核-吞噬细胞系统功能亢进 脾大 中性粒细胞的核象变化： 核左移：周围血中杆状核增多。各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、CA 晚期等。 核右移：正常人 3 叶为主，5 叶超过 3%核右移。巨幼细胞贫血、恶性贫血；疾病进行期核右移预后不 良。 嗜酸性粒细胞增多：过敏性疾病、寄生虫病过敏性疾病、寄生虫病。减少：伤寒的极期、伤寒的极期、库欣综合征。 淋巴细胞增多：感染性疾病（病毒感染、某些杆菌感染）感染性疾病（病毒感染、某些杆菌感染） 、淋巴细胞性恶性疾病。 三、血小板计数：参考值（100300）109g/L，血小板400109g/L 称为血小板增多 血小板减少血小板减少：生成障碍：
12、再障、急性白血病、急性放射病、骨髓纤维化晚期； 破坏或消耗增多：ITP、脾亢、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、DIC、血栓性血小板减少性紫癜 分布异常：脾肿大、血液被稀释 细目二细目二 血栓与止血检查血栓与止血检查 一、出血时间测定：参考值 6.92.1 分钟，超过超过 9 分钟为异常分钟为异常。 延长缩短 出血时间 （BT） 血小板显著减少血小板显著减少：如血小板减少性紫癜。 血小板功能不良血小板功能不良：如血小板无力症、巨大血小板综合征。 毛细血管壁异常毛细血管壁异常：如维生素 C 缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。 凝血因子严重缺乏凝血因子严重缺乏。 2、血小板聚集试验 PAgT 增高 反映血
13、小板聚集功能增强，见于血栓前状态和血栓性疾病。 PAgT 减低减低 反映血小板聚集功能减低，见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、原发性血反映血小板聚集功能减低，见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、原发性血 小板减少性紫癜、急性白血病等。小板减少性紫癜、急性白血病等。 三、凝血因子检测：APTT、PT、血浆纤维蛋白原（Fg）测定 活化部分凝血活酶原时间（APTT）测定：APTT 是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况。 APTT 延长：血浆凝血因子缺乏血浆凝血因子缺乏：因子、（1、2、5、8、9、11、12）缺乏； 慢性肝
14、病、维生素 K 缺乏、DIC、纤溶亢进等所致的多种凝血因子缺乏多种凝血因子缺乏； 凝血酶原严重减少凝血酶原严重减少：如先天性凝血酶原缺乏症。 纤维蛋白原严重减少纤维蛋白原严重减少：如先天性纤维蛋白缺乏症。 纤溶亢进纤溶亢进：DIC 后期继发纤溶亢进。 抗凝物质增多，因此它是肝素抗凝治疗的首选指标它是肝素抗凝治疗的首选指标。 血浆凝血酶原时间（PT）测定：反映外源性凝血系统各凝血因子有无障碍的试验外源性凝血系统各凝血因子有无障碍的试验。 PT 延长：先天性凝血因子异常：如因子、V、X（2、5、7、10）减少及纤维蛋白原减少。 后天性凝血因子异常：如严重肝病、维生素 K 缺乏、DIC 后期及应用抗
15、凝药物。 血友病患者，血友病患者，APTT 延长，延长，PT 不延长不延长 血浆纤维蛋白原（Fg）测定 四、纤溶活性检测：血浆 D-二聚体测定、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P 试验） 血浆 D-二聚体测定：反映继发性纤溶亢进的重要指标。可用于鉴别原发性与继发性纤溶症。反映继发性纤溶亢进的重要指标。可用于鉴别原发性与继发性纤溶症。 继发性纤溶症继发性纤溶症 为阳性或增高为阳性或增高，见于 DIC，恶性肿瘤，各种栓塞等。对诊断肺栓塞、肺梗死有重要意义对诊断肺栓塞、肺梗死有重要意义。 原发性纤溶症原发性纤溶症 为阴性或不升高为阴性或不升高。 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P 试验）：正常为阴性。
16、阳性：见于阳性：见于 DIC 的早、中期的早、中期； 阴性：见于正常人、晚期 DIC 和原发性纤溶症。 5、口服抗凝药治疗监测：国际标准化比值（INR）作为首选口服抗凝药治疗监测的指标。参考值 0.81.5 术前两周或术中口服抗凝药，INR 为 1.53.0； 原发继发静脉血栓的预防，INR 为 2.03.0； 活动性静脉血栓、肺梗死、复发性静脉血栓的预防，INR 为 2.04.0； 动脉血栓栓塞的预防、心脏换瓣术后，INR 为 3.04.5。 细目三细目三 骨髓检查骨髓检查 细目四细目四 肝脏病实验室检查肝脏病实验室检查 一、血清蛋白测定 血清总蛋白（STP）6080g/L；白蛋白（A）4055g/L；球蛋白（G）2030 g/L；A/G（1.52.5）：1。 STP60g/L 或 A25g/L，为低蛋白血症；STP80g/L 或 G35g/L，为高蛋白血症或高
