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1、一 太阳中风表虚证,（一）桂枝汤证原文太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴幹嘔者，桂枝湯主之。（12）,桂枝湯方桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生薑三兩（切） 大棗十二枚（擘）上五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升餘，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。若不汗，更服依前法，又不汗，後服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、
2、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。,讨论1 本条讨论中风的证治，当与（1）、（2）互参。2 证治分析,脉浮、发热卫气向外抗邪脉弱（缓）、汗出营阴外泄 证： 恶风寒卫阳被遏鼻鸣 肺气不利邪干肺胃干呕 胃气上逆,机：卫强营弱。 治：解肌祛风，调和营卫。 方：桂枝汤,桂枝辛甘温，解肌祛风芍药酸苦微寒，敛阴和营生姜辛散，和胃止呕，助桂枝大枣甘平，益阴和营，助芍药甘草甘平偏温，益气健脾，调和诸药桂芍等量，开中有合，散中有收，调和营卫的经典配伍。,煎服及调护： 药后啜粥 温覆微汗 中病即止 守方继进 药后忌口,3 关于“阳浮而阴弱”：既指脉象，又言病机。脉象，难经有“中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱”，一言轻取有力
3、，重按无力。病机，“阳浮者热自发”，指寒邪袭表，卫阳向外抗邪，正邪相争的病机，以及因此而出现的“发热”这一临床表现，为有余之象；“阴弱者汗自出”，指卫气抗邪于外，不能固护肌表，营阴外泄的病机，以及因此出现的“汗出”这一临床表现，为不足之象。,4 本条既有“啬啬恶寒”，又有“淅淅恶风”，说明并不可以从“恶风”和“恶寒”来区别中风与伤寒。,原文太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。（13）讨论1 临床诊断的思路和方法：恶风：太阳病汗出：中风,原文太陽病，發熱汗出者，此為榮弱衛強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。（95）讨论1 发热、汗出：中风；与或未发热、无汗的伤寒鉴别。2 中风病机：营弱卫
4、强3 卫强：病理概念4 桂枝汤：解肌祛风,原文太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。（24）讨论1 反烦不解：机理？传变？说文：“烦，热头痛也”。2 针药并用3 风池、风府：外感要穴,原文太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。（42）讨论1 太阳病，外证未解：发汗。2 脉浮弱：非麻黄汤之峻汗所宜。3 脉浮弱与恶寒、无汗并见：也提示正气不足，用麻黄汤应慎重，用桂枝汤更稳妥。,原文傷寒發汗，已解，半日許複煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。（57）,讨论1 半日许复烦：余邪未尽；新差复感。2 已汗再汗：宜用桂枝汤。3 烦：病情复发，而不是烦躁的意思。（338）“今
5、病者静而复时烦者”，“得食而呕又烦者”中的“烦”与此类似。4 脉浮数：用桂枝汤，非热证。脉证从舍，参考舌象。,原文太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。（44）讨论1 太阳病的治疗原则：宜汗禁下。2 “宜桂枝汤”，似属举例。,原文太陽病，先發汗，不解，而複下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當須解外則愈，宜桂技湯。（45）,讨论1 太阳病发汗是正确的治法。2 汗后不愈，是否该用下法？亦或用其他治法，当据证分析。可与（15）互参。3 汗而复下之后，其脉仍浮，说明病仍在表，仍当发汗，因其在汗下之后，虑其正气受损，故用桂枝汤。可与（42）、（57）结
6、合理解。凡是有正气虚弱表现或病机存在，或是在汗下之后，仍须发汗，以桂枝汤比较合适。,原文太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之。（15）,讨论1 下后：气上冲-用桂枝汤；气不上冲-不得与桂枝汤。判断病机，决定治法。2 下后表证仍在，须用汗法，以桂枝汤为宜，其机理与（45）、（57）相同。,原文病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。（53）,讨论1 原文分析证候常自汗出。病机卫气不和。治法发汗，调营卫。方桂枝汤。,2 桂枝汤的功效：发汗，调和营卫。3伤寒论中的营卫：分布于体表的津液
7、和阳气内经和温病学中的营卫。,原文病人藏無他病，時發熱、自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。（54）,讨论1 原文分析 主证时发热自汗出而不愈，即有不发热汗出时 病机卫气不和 鉴别脏无他病，排除“脏有他病”的情况 治法先其时发汗，应在不发热汗出时 方桂枝汤,2 本条原文提出的是一种不明原因的发热汗出，排除其他脏腑的病变。如肝肾阴虚的发热汗出，丹栀逍遥散证等。3 用桂枝汤治疗的“时发热自汗出而不愈”与其他脏腑的病变所致的“时发热自汗出而不愈”，应注意从舌象进行鉴别。4 “先其时发汗”的治法，对阵发性疾病的治疗有指导意义，如疟疾等，服药应在间歇期。,桂枝汤证条文归纳：定法中风表
8、虚证（12、13、95、24）外感病表证未除当汗而不可峻汗者（42、44、45、15、57）活法杂病营卫不和（53、54）,（二）桂枝汤禁例原文桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。（16下）讨论1 伤寒不可用桂枝。2 常须识此，勿令误也：伤寒用桂枝，不能及时祛邪外出，可能导致变证。3 从本条还须读出，中风也须禁麻黄汤。,4 重点理解“解肌”以及“解肌”与“发汗”的区别。发汗，亦称发表，是用辛温发汗的方药，通过开发腠理，促进出汗以祛除表邪。解肌，是通过调补营卫，协调营卫关系，恢复营卫功能而达到汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。肌，还有肌肉的意思，桂枝汤证与
9、麻黄汤证相比，病深一层，从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。,桂枝汤的根本是补脾胃而袪外邪。第一，从组方分析，桂枝汤属于辛甘温之剂，除了具有解肌祛风的作用外，还可调补中焦，强壮胃气。桂枝：神农本草经谓“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。芍药：神农本草经谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。,第二，服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。,桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。在脾胃强健，气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气，则腠理开而汗出邪去；用芍药收敛营气，则营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合
10、有度，腠理开而发汗祛邪，邪去则腠理合而汗自止。章楠伤寒论本旨：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉” 。,原文若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。（17）讨论1 酒客多湿热2 此禁禁在湿热，不在酒客3 素有湿热，又患中风，治之应辨别二者之主次轻重，分别对等。,原文凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。（19）讨论1 服桂枝汤后必吐脓血者，为里热亢盛之人，故本条禁在里热太盛。2 服桂枝汤后吐者，并非一定会吐脓血，应据证分析。,桂枝汤禁例小结（四禁）：（16）伤寒（17）湿热（19）里热炽盛者（15）误下后表邪内陷者,桂枝汤证小结：证：恶风寒、发热、汗出、
11、头项强痛、鼻鸣干呕、脉浮缓等。理：外邪袭表，卫强营弱，影响肺胃。法：解肌祛风，调和营卫。方：桂枝汤。禁：伤寒、湿热、里热炽盛、表邪内陷。适应范围：太阳中风表虚证；外感表证仍在，当汗而不可峻汗者；杂病营卫不和。,（三）桂枝汤证兼证1 桂枝加葛根汤,原文太陽病，項背強几几，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。（14）桂枝加葛根湯方葛根四兩 麻黃三兩（去節） 芍藥二兩 生薑三兩（切） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘） 桂枝二兩（去皮）上七味，以水一鬥，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息及禁忌。,讨论1 宋版中有麻黄三两，根据玉函经应无麻
12、黄。因汗出恶风不可用麻黄，且（31）与本方只有麻黄一味之差，故林亿等也认为应去麻黄。2 若无麻黄，则方后注“不须啜粥”也应以啜粥为是。,3 证治分析证： 项背强几几经输不利，津液不升，筋脉失养汗出恶风寒邪束表，卫强营弱机：太阳中风兼经输不利治：解肌祛风，调和营卫，兼升津舒经。,方：桂枝汤加葛根汤桂枝汤解肌祛风，调和营卫葛根升津舒经，并助解表本经：“葛根，味甘平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气。”别录谓葛根：“疗伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理，疗金疮，胁风痛。”张洁古：“葛根升阳生津。”,2 桂枝加厚朴杏子汤证 原文太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子湯主之。（43）喘家作，桂
13、枝湯加厚樸、杏子佳。（18）,桂枝加厚朴杏子湯方桂枝三兩（去皮） 甘草二兩（炙） 生薑三兩（切） 芍藥三兩 大棗十二枚（擘） 厚樸二兩（炙，去皮） 杏仁五十枚（去皮尖）上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。,讨论证治分析： 证：误下微喘误下伤肺，肺气上逆，表（中风）未解 喘家中风新感（中风）引发气喘宿疾，当有中风表现 机：太阳中风兼肺气上逆 治：解肌祛风，降气平喘,方：桂枝加厚朴杏子汤桂枝汤解肌祛风，调和营卫厚朴苦辛温，化湿导滞，降气平喘杏子苦温，止咳定喘,3 桂枝加附子汤证原文太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）,桂
14、枝加附子湯方桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生薑三兩（切） 大棗十二枚（擘） 附子一枚（炮，去皮，破八片）上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：桂枝湯，今加附子。將息如前法。,讨论(1) 证治分析：证：汗漏不止卫阳虚弱，腠理不固恶风表邪未尽，卫阳虚弱小便难汗多伤津，阳虚气化不利四肢微急，难以屈伸筋脉失于温煦和濡润机：太阳中风兼阳虚津伤治：扶阳解表,方：桂枝加子汤桂枝汤解肌祛风，调和营卫附子温经复阳，固表止汗（2）从本证表现来看，既有阳虚，又有阴虚，为什么治疗只用扶阳固，不用养阴？,4 桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证原文太陽病，下之後，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之
15、。（21）桂枝去芍藥湯方桂枝三兩（去皮） 甘草二兩（炙） 生薑三兩（切） 大棗十二枚（擘）上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：桂枝湯，今去芍藥。將息如前法。,若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。（22）桂枝去芍藥加附子湯方桂枝三兩（去皮） 甘草二兩（炙） 生薑三兩（切） 大棗十二枚（擘） 附子一枚（炮，去皮，破八片）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：桂枝湯，今去芍藥，加附子。將息如前法。,讨论（1） 胸满：当作胸闷。满，二音二义。水满谓之满（man）；气满谓之满（mon），后作“懑”，现作“闷”。故胸满应读为满（mon）；腹满应读为满（man）。（2）微寒：当为脉微恶寒。,（3）证治分析 证：脉促阳虚不甚，仍有抗邪之势胸满胸阳不振 脉微恶寒阳虚较甚 机：太阳中风兼胸阳损伤,治： 前者兼温通心阳解肌祛风后者兼温经复阳,方：前者桂枝去芍药汤后者桂枝去芍药汤加附子汤桂枝汤解肌祛风，温通心阳 去芍药酸苦阴柔，有碍胸阳，故去之加附子温经复阳,5 桂枝新加汤证原文發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。（62）桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯方桂枝三兩（去皮） 芍藥四兩 甘草二兩（炙） 人參三兩 大棗十二枚（擘） 生薑四兩上六味，以水一鬥二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：桂枝湯，今加芍藥、生薑、人參。,
