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1、有机磷农药中毒救治,有机磷农药的特性有机磷农药（Organophosphorus pesticides)是我国目前使用最广的农药，按其用途一般分为有机磷杀虫剂、除草剂和杀菌剂三种， 但大部分有机磷农药主要用作杀虫剂。有机磷杀虫剂具有毒力大、 用药量小和杀虫谱广的特点。其杀虫剂方式有触杀、 胃毒、 熏杀和内吸作用等，因此，对人畜较易引起中毒。,有机磷农药的种类,根据大鼠口服有机磷农药的急性半数致死量(LD50)值，一般将有机磷农药分为以下四类。1. 剧毒类：LD50 500mg/kg，马拉硫磷、辛硫磷和丙硫特普等。,有机磷农药的中毒机理与胆碱能神经,有机磷农药的中毒机理,有机磷农药可以通过不同状
2、态（气态、蒸汽态、气溶胶态、液态）较易经呼吸道、消化道、皮肤或粘膜吸收进入生物体而较快的引起中毒。有机磷农药中毒的机理主要是农药选择性地抑制了神经系统的 胆碱酯酶(ChE) 活性，使胆碱能神经的传递介质乙酰胆碱（Ach）大量蓄积，作用于胆碱能受体（ AChR）导致胆碱能神经系统功能严重紊乱，以至危及呼吸循环功能而使中毒者死亡。,胆碱能神经,乙酰胆碱（Ach),心 脏,消化 道,膀胱,生殖 道,胆碱能神经及其递质,乙酰胆碱（ACh）是胆碱能神经末梢释放的神经递质，广泛存在于脊椎动物和许多无脊椎动物中，是维持最基本生命活动的最重要的递质。ACh除作为递质起作用外，还在中枢起调质作用，主要通过神经元
3、轴突末梢的N或M受体调节ACh或其他递质如多巴胺、谷氨酸、-氨基丁酸等的释放。因此，胆碱能功能异常与许多疾病有关。,胆碱能神经示意图,突触,突触,M2,调控Ach释放,中毒酶,磷酰化酶（中毒酶）的归转,老化,中毒酶,自动活化,（少）,重活化（复能剂）,有机磷农药中毒的临床表现,有机磷农药中毒的一系列临床表现,主要 是由于有机磷农药抑制了神经系统的胆碱酯酶(ChE)活性,使胆碱神经的传递介质乙酰胆碱(ACh)大量蓄积，蓄积的ACh作用于突触及其支配的效应器细胞上的 胆碱能受体(ChR) 所致。胆碱能受体分为毒蕈碱受体(M受体)和烟碱受体(N受体),依ACh作用于不同受体,而相应分为毒蕈碱样(M样
4、)症状和烟碱样(N样)症状，作用于中枢神经系统产生的症状统称为中枢症状。,有机磷农药中毒症状和体征作用类型 作用部位 作用性质 症状和体征毒蕈碱样 腺体: 汗腺 分泌增加 出汗 作用 唾液腺 分泌增加 流涎 泪腺 分泌增加 流泪 鼻粘膜腺 分泌增加 流涕 支气管腺 分泌增加 分泌物多，肺罗音 平滑肌: 支气管 收缩 胸闷、气短、呼吸困难胃肠道 收缩 恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、腹泻、大便失禁膀胱逼尿肌 收缩 尿频 膀胱括约肌 松驰 尿失禁 眼睫状肌 收缩 眼痛、视力模糊虹膜括约机 收缩 瞳孔缩小 心血管 抑制 心跳缓慢、血压下降烟碱样作用 交感神经节和 兴奋 皮肤苍白、心跳加快、 肾上腺髓质
5、 骨骼肌神经肌 先兴奋后麻痹 肌颤、肌无力、肌麻痹、 肉接头 呼吸困难中枢作用 中枢神经系统 先兴奋后麻痹 焦虑或思睡、头晕、头痛、昏迷、抽搐 或惊厥、呼吸循环中枢麻痹,有机磷农药不同途径中毒的临床表现特点,有机磷毒物抑制ChE活性,Ach大量累积,中枢神经中毒症状,中枢ChR NChR,MChR NChR 失敏,MChR构象改变,MChR对ACh敏感性增加,MChR对拮抗剂敏感性减弱,中毒症状加重出现昏迷，中枢呼吸、循环衰竭等。,药物疗效减弱,有机磷毒物中毒的中枢神经毒理作用,有机磷毒物(农药)中毒死亡的主要因素,1. 中枢呼吸抑制； 2. 支气管痉挛和合并呼吸道分泌物过多； 3. 血管扩张
6、，血压下降，导致循环衰竭； 4. 隔肌和肋间肌的神经肌肉接头麻痹； 5. 中枢性惊厥阻碍气体交换功能，增加氧气需要，加速呼吸衰竭。,中毒程度的分度急性有机磷农药中毒根据其出现的中毒症状和体征以及全血ChE的活力,一般分为轻、中、重度。1.轻度中毒主要出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状,表现为头晕、头痛、流涎、出汗、恶心 、呕吐、腹痛和无力等。全血ChE活力下降到 正常值的 50%70% 。2.中度中毒在毒蕈碱样症状和中枢症状加重的同时,出现较明显的烟碱 样症状。全血ChE活力下降到正常值的3050% 。3.重度中毒-凡是口服者，均按重度中毒处理！在上述症状进一步加重中,中枢症状更为突出。表现为神志
7、 不清或昏迷,有的可见抽搐;全血ChE活力在正常值的30%以下。一般轻度中毒能自由活动或步态不稳,无肌颤;如出现肌颤、 正常活动受影响或步态蹒跚为中度中毒; 出现神志不清或昏迷、 抽搐或惊厥为重度中毒。,有机磷农药中毒的诊断与鉴别诊断,诊断的主要依据 1.有机磷农药接触史在发病前12小时内的有机磷农药接触史对诊断有较大意义, 而发病前一天以上的接触史对急性中毒诊断一般无意义。因此,绝对不能把发病前几天的接触史也列为急性中毒诊断的主要依据。,2.典型中毒症状和体征有机磷农药中毒的典型症状和体征主要有: 流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤(肉跳)。一般当出现上述症状或体征和有农药接触史时, 可诊断为有机磷
8、农药中毒; 如四个症状或体征中仅出现三个, 也应考虑为有机磷农药中毒。,3.化验检查(1)胆碱酯酶活力测定一般测定全血胆碱酯酶活力,也可测定血清或红血球ChE活力。ChE活力测定不仅是诊断有机磷农药中毒的一项可靠检查,而且是判断中毒程度、指导用药、观察疗效和判断予后的重要参考指标。急性有机磷农药中毒程度和临床表现与ChE活力有相对平行关系。一般ChE活力下降到正常值的70%以下时,可出现中毒症状;下降到3040%时,可出现明显中毒症状.,有机磷农药中毒与夏季常见病的鉴别要点有机磷农药中毒 急性胃肠炎 食物中毒 中暑 病史 有接触农药史 曾暴饮、暴食 吃过腐败 受高温影响或吃不洁食物 变质食物
9、体温 多正常 稍增高 增高 多在38.5以上 皮肤 潮湿、多汗 多正常 重症有脱水症 重症时多汗 瞳孔 缩小 正常 正常 正常 肌颤 多见 无 无 无 流涎 有 无 无 无 呕吐 多见 多见 多见 少见 腹泻 次数少 次数多 次数多 无 腹痛 较轻 较重 较重 无 ChE活力 降低 正常 正常 正常,有机磷农药与氨基甲酸酯农药中毒的鉴别有机磷农药中毒 氨基甲酸酯中毒农药接触史 接触有机磷农药 接触氨基甲酸酯类农药 体表或呕吐物 有蒜臭味 无蒜臭味 ChE活力 降低且恢复慢 降低但恢复快 病程 长 短 阿托品用量 大 小 复能剂的疗效 好 差,有机磷农药与拟除虫菊酯类农药中毒的鉴别有机磷农药中毒
10、 拟除虫菊酯类农药中毒农药接触史 接触有机磷农药 接触拟除虫菊酯类农药体表或呕吐物 有蒜臭味 无蒜臭味 瞳孔缩小 一般有 一般无 肌肉 可见肌肉纤维震颤 可见肌束震颤 皮肤 潮湿多汗 有刺激症状 ChE活力 降低 正常,有机磷农药与杀虫脒中毒的鉴别有机磷农药中毒 杀虫脒中毒 农药接触史 接触有机磷农药 接触杀虫脒 体表或呕吐物 有大蒜臭味 无大蒜臭味 瞳孔缩小 一般有 无 肌颤 可见 无 嗜睡 一般无 有 紫绀 一般不明显（呼吸困难时可见） 明显 膀胱刺激症状 无 常有 皮肤潮湿多汗 常有 无 ChE活力 降低 正常,急救原则与主要措施有机磷农药急性中毒是医学上的急症,要求医务人员尽快和尽力抢
11、救。根据有机磷农药中毒机理或主要环节(见图1), 其急救原则为:切断毒源,治本为主;标本兼治,以标保本。 根据上述急救原则, 在急救中必须视当时具体情况或病人的病情, 采取先后顺序不同的相应急救措施(图1)。,急性中毒的急救原则,（1）有心搏、呼吸骤停者，首先行CPCR； （2）详细询问病史，迅速确定诊断，判断中毒程度； （3）尽快排除未吸收的毒物；阻止毒物的进一步吸收； （4）促进已吸收毒物的排泄； （5）使用特效解毒剂； （6）积极支持治疗，纠正体液、酸碱失衡和电解质紊乱等，进行脏器生命支持和对症治疗。,（3）胃肠道（毒物）的排除：,摧吐：有机械触咽催吐和药物（1/5000 PP水、肥皂水
12、、硫酸铜（锌）0.30.5g / 150 ml 水、吐根糖浆、阿扑吗啡）催吐方法，适用于神志清醒中毒时间小于24h的中毒患者。但在有腐蚀性毒物中毒，有休克、心脏病、惊厥、昏迷、肺水肿、食管静脉曲张、溃疡病等情况禁用。,（3）胃肠道（毒物）的排除：, 洗胃：方法有口服法、胃管法、电动洗胃机法、灌流洗胃法、注射器抽吸法等，必要时剖腹做胃造口术洗胃。一般在毒物摄人46h内洗胃效果较好。清醒的中毒患者，可采取坐位洗胃。吞服腐蚀性毒物、石油化工产品和产生泡沫的毒物中毒禁止洗胃。神志不清或昏迷的中毒患者如必须，可在气管插管后再行洗胃。,活性炭的使用：活性炭实用安全，每克可吸收1001000mg胃肠道的毒物
13、，由于能在其表面吸附水溶住或脂溶性的毒物，减少其在消化道内的游离数量，因而可打断某些毒物的肝肠循环，还有“胃肠透折”作用，而得到广泛使用。活性炭可与洗胃合用，成人50100g、儿童 2050g 的药物活性炭片（或粉），署250500ml水中制成混悬液，在胃管撤出之前放入或经口服。无活性炭时，用蒙脱石散。 导泻及灌肠：泻药有硫磺钠、硫酸镁、甘露醇等，与活性炭或蒙脱石散并用，有时能预防肠梗阻的发生。灌肠宜用1盐水或微温肥皂水，或加入活性炭连续高位灌肠。,4促进已吸收毒物的排泄： （1）利尿;快速输液、速尿2040mg静注、20% 甘露 250ml 静滴; 碳酸氢钠碱化尿液;维生素C酸化尿液。 （2）吸氧、高压氧疗（煤气中毒）。 （3） 换血和血浆交换疗法。 （4） 透析疗法（血液、腹膜、结肠），适用于可透析性毒物（水 溶性、重金属离子、生产性毒物：砷、甲醇、安眠药、鱼胆 等）。 （5）血液灌流。即血液通过活性炭或树脂的滤毒 罐（棒）而使血 液中的毒物（乙醇、有机磷农药、安眠酮、地高辛等）被吸 附出来。,
