《高血压课件_6》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压课件_6（62页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、原发性高血压,病例分析题1：女性，35岁，2年前有反复发热史，左上肢血压110/70mmHg，右上肢170/110mmHg，肾区可闻及血管杂音1、最可能的诊断为A 主动脉缩窄B 高血压病3级高危 C 多发性大动脉炎 D 神血管性高血压 E 肾性高血压 （解析：正常人两上肢血压可有5-10mmHg差别；下肢较上肢高20-40mmHg）,2、以下检查应首选A 肾脏B超； B 肾功能及尿常规； C 肾上腺CT； D 动脉造影；E 心电图3、该患者应选择以下何种A 钙拮抗剂； B ACEI； C血管成形术；D 受体阻滞剂；E 脱水降压,病例分析题2：男性，30岁，发作性血压增高，最高达220/120m
2、mHg，伴头痛、面色苍白、出汗、心动过速，每次发作持续半个小时左右，平时血压正常1、初步诊断为A 嗜铬细胞瘤B 恶性高血压C 高血压脑病 D 肾动脉狭窄 E 原发性醛固酮增多症,2、常用实验室检查 A. PRA（血浆肾素活性）测定； B. 血儿茶酚胺及尿VMA测定； C. 尿17-羟皮质类固醇检测； D. 肾动脉血管造影； E. 尿、血醛固酮测定3、定位诊断用A. PRA测定； B. 肾上腺CT； C.肾动脉血管造影； D. 静脉肾盂造影；E. 地塞米松,病因 发病机制 临床表现 实验室和辅助检查 诊断标准和分类 鉴别诊断 治疗,考试大纲,概念和分类,体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续升高
3、为主要特点的全身性疾病。140/90mmHg,原发性,继发性,基本病因,遗传 环境：体重超重；膳食中高盐；中度饮酒,发病机理,交感神经系统活性亢进 RAAS激活 肾性水钠潴留 血管重构 内皮受损 胰岛素 抵抗 免疫因子,病理,心脏： 左心室肥厚和扩大； 冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑： 脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血； 脑动脉粥样硬化， 发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞,病理,肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化,2004-51.下列关于高血压所致靶器官并发症的叙述,错误的是 （ ） A.血压急剧升高可形成脑部小动脉的微动脉
4、瘤 B.高血压脑病的临床表现在血压降低后可逆转 C.高血压是促使冠状动脉粥样硬化的病因之一 D.长期持久高血压可致进行性肾硬化 E.严重高血压可并发主动脉夹层 解析：微小动脉瘤的形成是一慢性过程，并非血压突然升高所致,临床表现,症状：早期缺如或不明显；后期出现并发症表现,体征：1、腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤；2、股动脉搏动延迟出现或缺如，并且下肢血压明显低于上肢，提示主动脉缩窄；3、向心性肥胖、紫纹与多毛，提示Cushing综合征可能；,实验室检查,诊所偶测血压（诊断和分级的标准方法）自测血压动态血压监测,动态血压监测夜间血压均值低于125/75mmHg低谷：夜间2-3时高峰：上午6-8时
5、；下午4-6时,眼底检查,小动脉狭窄、硬化、痉挛、变细 出现动脉交叉压迫征，视网膜静脉阻塞 视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿 视乳头水肿 （一狭二压三渗出四乳头）,A 高血压病眼底级改变；B 高血压病眼底级改变 C 高血压病眼底级改变；D 高血压病眼底级改变1、患者女性，60岁，血压升高17年，眼底检查为出血、渗出物伴视盘水肿，符合（D）2、患者男性，65岁，高血压病史6年，眼底检查为眼底出血，棉絮状渗出，符合（C）,高血压危象,短期内血压急剧升高，舒张压超过120或130mmHg，并伴一系列严重症状，甚至危及生命。高血压急症（血压升高伴靶器官损害）： 高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性
6、脑梗死伴严重高血压、心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰、肺水肿、急性主动脉夹层。高血压亚急症（不伴靶器官损害）： 围手术期高血压、受体阻滞剂所致的撤药综合症、药物引起,高血压脑病硝普钠 蛛网膜下腔出血收缩压180mmHg，首选尼莫地平或尼卡地平 颅内出血血压230/120mmHg,静点拉贝洛尔；舒张压140mmHg，用硝普钠 急性主动脉夹层迅速降压，首选硝普钠 不稳定心绞痛、急性心梗首选硝酸甘油静点，无效改为硝普钠,2011-163 高血压病可引起的脑内病变是 A 脑水肿 B 脑梗死 C 脑出血 D 脑内微小动脉瘤,诊断,1、女性，65岁，高血压病史5年，多次测血压170-190/90-11
7、0mmHg，眼底级，该患者诊断为 （ ） A 高血压病2级，中危； B 高血压病2级，高危； C 高血压病2级，极高危； D 高血压病3级，高危； E 高血压病3级，极高危；,2、女性，76岁，血压160/95mmHg，确诊心肌梗死，诊断为 A 高血压病1级，高危； B 高血压病1级，极高危； C 高血压病3级，极高危； D 高血压病2级，高危； E 高血压病2级，极高危；,鉴别诊断,肾性高血压： 早期有肾病临床表现 病史、尿常规和尿沉渣计数鉴别 肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎 多次尿细菌培养和静脉肾盂造影有助于诊断慢性肾盂肾炎 糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史,（2011执业医第二单元
8、58）男，35岁。发现蛋白尿、镜下血尿3年，血压升高1个月，BP160/100mmHg，尿RBC3035/HP，尿蛋白1.8g/d，血Cr130mol/L，该患者首选的降压药是：E A. 受体阻滞剂 B. 利尿剂 C. 钙通道阻滞剂 D. 受体阻滞剂 E.血管紧张素转换酶抑制剂,嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质肿瘤 释放儿茶酚胺 持续性或阵发性高血压 多表现为阵发性血压骤升，伴头痛、面色苍白、出汗、心动过速等儿茶酚胺增高的表现 血和尿儿茶酚胺及其代谢产的测定有助鉴别,原发性醛固酮增多症 高血压患者若伴以下情况应采取醛固酮/肾素活性比筛选： 1、难治性高血压； 2、高血压伴无法解释的低血钾； 3、多尿或夜
9、尿增多、口渴、尿比重降低、碱性尿或蛋白尿； 4、直系亲属有早发高血压和脑卒中病史； 5、伴有肾上腺偶发瘤 确诊金标准是氟氢可的松抑制试验,2010-174 下列选项中，符合原发性醛固酮增多症的诊断指标有( ) A 高肾素；B 高血钠；C 高尿钾；D 血中HCO3-浓度升高 解析： 原醛-保钠排钾，致高血压、高血钠、低血钾、高尿钾、碱血症；反馈性抑制肾素分泌,2011-60 患者，男，32岁，发现血压高1年 ，最高达170/100mmHg，口服硝苯地平片治疗。近半年出现头晕、发作性全身乏力，手足发麻，口渴，夜尿增多。查尿糖（-），尿蛋白（+-），尿比重1.010，血钾3.01mmol/L。最可能
10、的诊断是( ) A 原发性高血压 B 原发性醛固酮增多症 D 肾血管性高血压 E 肾实质性高血压,库欣综合症： 由肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素所致，高血压为常见合并症。特点：向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤变薄、痤疮和骨质疏松等典型表现，24h尿游离皮质醇测定或24h尿17-羟皮质类固醇测定高于正常。,（2011-74）早期Cushing综合征主要的临床表现是( ) A 高血压 B 向心性肥胖 C 满月脸 D 多血质,睡眠呼吸暂停综合症: 不明原因的白天重度嗜睡，响亮鼾声，睡眠时窒息、憋气、夜间频繁觉醒，睡眠不解乏 整夜睡眠呼吸监测,肾血管疾病： 多发性大动脉炎、动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄；
11、突发高血压；腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，伴周围血管疾病 不能解释的或ACEI应用后的氮质血症 不能解释的低血钾 金标准：肾动脉造影,主动脉缩窄： 躯体上半部分高血压、下肢低血压 胸片上可见特征性主动脉结部的“3”字征 主动脉造影明确,药源性高血压： NSAIDS 肾上腺皮质激素 拟肾上腺素药物 三环类抗抑郁药 环孢霉素和免疫抑制剂,治疗,1、降压目标水平 140/90mmHg，以减少心脑血管病合并症；糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值130/80mmHg2、正确实施 降压并非降得越低越好、越快越好； 基本原则：患者能够耐受，不会出现靶器官灌注不足,3、 非药物治疗戒烟 适当运
12、动 减轻体重 合理膳食（钠2.4g） 保持心理平衡等,4、药物治疗 高血压2级或以上患者(160/100mmHg)； 高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者； 凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者； 从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。,（1）利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻、中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时,2011-169
13、：利尿剂作为治疗高血压病的药物，下列提法不正确的是 A 过度肥胖患者禁用 B 不适用于老年患者 C 伴发心衰者可选用 D 主要适用于高血压病3级患者,（2）受体阻滞剂 包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,（3）钙通道阻滞剂（CCB） 二氢吡啶类和非二氢吡啶类 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜
14、在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，34周达最大作用； 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mg/dl患者慎用,（5）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） 起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,（北医题库）A 氨氯地平；B 卡托普利；C 双氢克尿噻；D 美托洛尔；E 哌唑嗪 1、高血压伴高血钾的
15、禁用药物为（B） 2、高血压伴低血钾的禁用 药物为（C） 3、高血压伴痛风的禁用药物为（C） 4、高血压伴双侧肾动脉狭窄的禁用药物为（B）,（2012-61）.关于高血压病患者的降压治疗，下列提法正确的是：D A.血压控制越低越好，减少靶器官损害B.尽量应用单种药物，降低药物副反应C.血压控制达标后，药物需及时调整减量D.有并发症患者，药物及治疗方案应个体化,2010-64 下列关于治疗高血压常用的ARB类药作用特点的叙述，错误的是（ ） A 降压作用持久、平稳 B 治疗剂量窗的范围较窄 C 最大降压作用在服药后6-8周出现 D 与药物直接相关的不良反应少,（2006-53、2000-49）关
16、于高血压病药物治疗的选择，下列哪项不正确? A. 无并发症高血压病患者利尿剂 B.轻中度高血压病伴周围血管病者受体阻滞剂 C伴糖尿病并有微量蛋白尿者ACEI D伴有妊娠者钙通道拮抗剂 E伴有痛风者ARB(血管紧张素受体拮抗剂),2005-141高血压患者长期应用噻嗪类药物可引起下列哪些临床表现? A、血胆固醇增加B血糖增高C血尿酸降低D血钾下降,利尿剂为基础的二药合用； CCB为基础的二药合用； 二氢吡啶类钙拮抗剂与阻滞剂也可连用； 三药连用必须以利尿剂为基础,特殊人群的降压问题,糖尿病：通常在改善生活行为基础上需要2种以上降压药物联合治疗。ARB或ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。,慢性肾衰竭：通常需要3种或3种以上降压药方能达到目标水平。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量或病情晚期(肌酐清除率30ml/min或血肌酐超过265mol/L，即3.0mg/dl)有可能反而使肾功能恶化,
