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1、外 科 学 第四十六章,腹部损伤,重点内容1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么? 2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么? 3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤? 4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容? 5 剖腹探查指征是什么? 6 各脏器伤特点及处理原则是什么?,第一节 概 论,什么叫腹部损伤？ 腹部受各种致伤因子作用而发生的 组织破坏和功能障碍称为 Abdominal injury,腹部创伤在战时和平时均较常见战 时 平 时 发生率 死亡率 发生率 死亡率 一次世界大战 5-8% 53.3% 0.4-1.8% 10-20 二次世界大战 25% 朝鲜战争 12% 越南战争 10%
2、, 主要危险：1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血2 空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键:早期正确诊断和及时的适当处理,贯通伤穿透伤盲管伤开放性非穿透伤 腹部 损伤单纯腹壁伤 闭合性腹腔脏器伤 医源性,病因及分类,腹腔脏器受伤机会 % 穿透伤 钝性伤 肝 37 脾 26.2 小肠 26 肾 24.2 结肠 16.5 肝 16.2 大血管 11 系膜 25 系膜大网膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1 膈 5.5 肾 5 胰 3.5 十二指肠 2.5 其 它,严重程度、是否涉及内脏、什么内脏伤取决下列因素:1 暴力强度（单位面积受力大小）、速度硬度、着力部位和方向2 解剖特点3 内
3、脏原有病理情况和功能状态,临床表现1 单纯腹壁损伤2 实质性脏器损伤3 空腔脏器损伤4 空腔、实质脏器兼有损伤,诊断（步骤） 一 有无内脏伤?详细了解受伤史观察生命体征变化，并注意有无休克全面而重点的体格检查必要的化验检查, 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤1 早期出现休克2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状3 明显的腹膜剌激征4 呕血、便血和血尿5 有气腹6 腹部有移动性浊音7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血,二 哪类脏器损伤？1 首先确定哪一类脏器损伤？实质器官损伤：以内出血为主空腔脏器损伤：以腹膜炎为主,2 什么脏器损伤？ (1) 有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再结合暴力部位,腹
4、膜炎部位和程度判断部位 (2) 排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤 (3) 有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器尤其肝脾破裂多见 (4) 有下位肋骨骨折示肝和脾破裂 (5) 骨盆骨折,三 是否有多发性损伤？ (1) 腹内某种脏器多处破裂 (2) 腹内有一个以上脏器损伤 (3) 合并腹部以外脏器损伤 (4) 腹部以外损伤累及腹内脏器诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严重后果发生,四 诊断有困难 ?1 实验室检查 2 B超3 X线4 CT5 放射性核素6 诊断性腹腔穿刺和灌洗7 腹腔镜,诊断性腹腔灌洗术：A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液B 显微镜下RBC100109
5、/LWBC0.5109/LC 淀粉酶100 Somogyi单位,灌洗液中发现有细菌。,五 不能确定有否内脏伤? 严密观察1 测 BP,P,R 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分3 测RBC,HB和红C压积 1次/30-60分,复查WBC4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗注意事项:观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针不给饮食),观察期间处理: 1 扩容防休克 2 广谱抗菌素防治感染 3 疑有空腔脏器破裂, 明显腹胀时胃肠减压,六 剖腹探查指征 1 痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大2 肠鸣减少,消失或明显腹胀3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,T,WBC上升4 膈下游离气体
6、5 RBC进行性下降6 BP稳定不稳定下降7 腹穿阳性8 胃肠出血9 经抗休克不好转或继续恶化,七 腹部损伤处理内脏伤处理原则: 强调全局观念 治疗顺序: 心肺复苏控制外出血处理开放和张力性气胸恢复有效循环量,控制休克处理颅脑外伤处理腹部创伤,防治休克是治疗中重要环节:无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂或止痛剂有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出血,抗休克同时剖腹止血空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,究正休克前提下手术伴感染性休克者,休克不易究正,纠休克同时手术,并用大量抗生素.,手术治疗基本原则麻醉：气管插管全麻切口：
7、就近切口便于探察原则: 先止血后修补,腹腔内出血探查顺序参考点1根据受伤史和体征确定 2凝血块集中处3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂时控制出血,争得时间补充血容量,再查明原因止血,无腹腔内出血探查顺：肝脾肾胃十二指肠1部小、大肠及其系膜盆腔脏器胃后壁和胰腺切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段处理原则：先止血后修补,关腹前注意事项 1 恢复腹内正常解剖关系 2 彻底清除腹内残留液体 3 仔细清器械和纱布 4 污染重伤口皮下放引流条，污染轻者分层缝合切口,第二节 常见内脏损伤的特征和处理,脾破裂在腹部闭合伤中居首位，占40-50。中央型破裂（破在脾实质
8、深部）分型 被膜下破裂 （破在脾实质周边）真性破裂 （实质破裂累及被膜）延迟性脾破裂（二周以内）,脾破裂脾切除脾部份切除 脾修补脾移植 Overuhelming postsplenectomry infection OPSI保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一步研究,手术方式,肝破裂占腹部损伤15-20，右左肝损伤特点： 1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征较脾破裂明显2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的:彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆漏、充分引流,肝破裂缝合修补肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重 手术方式 肝切除术压迫填塞止血下腔静脉右心房置管分流 无论采用何种手术
9、均应在创面和肝内充分引流,胰腺损伤 占腹部损伤1-2%,死亡率高达20%诊断要点：1 上腹部直接暴力史，如急刹车2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿3 腹穿液和尿液淀粉酶升高小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,胰腺损伤胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝线褥式缝合体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合腺体，尾则切除。头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺体外，尾则与空肠行 Y式吻合。留置引流，不应过早拔除胰瘘明显者除加强外引流外，TPN,术式,十二指肠损伤特点： 损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，
10、易漏诊危险性：死亡高达10-27.824H手术死亡率5-11%24H手术死亡率40-50%,十二指肠损伤有下述情况者可供给诊断: 右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射 上腹明显固定压痛，右腰部有压痛 腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化 血清淀粉酶升高 平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展 胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 直肠指检时可在砥前扪及捻发感 手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感,十二指肠损伤单纯修补术带蒂肠片修补术 手术方式 损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术十二指肠息室化浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整),胃损伤
11、胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征胃修补术胃大部切除术,手术方式,小肠破裂受伤机会较大、早期可有腹膜炎手术方式1 简单修补2 小肠切除吻合：(1) . 裂口大或挫伤严重(2) . 肠管多处破裂(3) . 肠管大部分或完全断裂(4) . 肠系膜损伤影响血循环(5) . 肠管严重挫伤、血运障碍(6) . 肠壁或系膜内大血肿,结直肠损伤腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染右半结肠： 一期切除吻合左半结肠： 修补 + 结肠造口关闭（4w)直肠中上段：修补乙状结肠造口下段：引流乙状结肠造口关闭 (-M),术式,腹膜后血肿损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎腹穿阳性。,腹膜后血肿 处理： 1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查：血肿进行性增大无血肿扩大伴有腹膜破损血肿 血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器,复习思考题 1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么? 2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么? 3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤? 4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容? 5 剖腹探查指征是什么?,
