太原cdc基本公共卫生服务项目培训

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1、太原市疾病预防控制社区服务指导中心,2011 年 7 月 25 日,太原市慢病 与社区疾病预防控制工作,一、工作依据（两个规范2011版） 二、十一五我市慢病及社区卫生服务工作的简单回顾 三、十二五期间慢病社区卫生服务防控工作重点 四、社区卫生服务规范详解,主 要 内 容,一、工作依据,卫生部疾病预防控制局2011年1月全国慢性病预防控制工作规范试行,国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,第一章 机构、职责和人员 第二章 工作计划和实施方案 第三章 监测与调查 第四章 干预与管理 第五章 信息管理 第六章 能力建设 第七章 综合评估 附 件 术 语,全国慢性病预防控制工作规范试行,城乡居民

2、健康档案管理服务规范 健康教育服务规范 预防接种服务规范 0-6岁儿童健康管理服务规范 孕产妇健康管理服务规范 老年人健康管理服务规范 高血压患者健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 重性精神疾病患者管理服务规范 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 卫生监督协管服务规范,国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 11项内容,十一五期间是我市慢病防控工作从无到有、初步发展的阶段，防控体系不够完善。其工作主要在死因监测、肿瘤监测、危险因素监测、高血压、糖尿病管理及居民健康档案的建立和管理等方面做了大量工作。,二、十一五我市慢病工作的简单回顾,1.机构队伍建设：设置独立慢病防控科

3、室、并有一定数量的专职防控人员。 2.落实国家基本公共卫生服务规范并接受考核：a.居民健康档案建立 b.健康教育 c.预防接种 d.高血压、糖尿病防治 e.传染病防治 f.老年人保健 3.全面开展慢病综合防治示范区建设，进一步推动全面健康生活方式的实施，要求每个县区创建出一批示范单位、食堂、社区、学校等。 4.巩固专项监测与防控项目成果。 5.高血压、糖尿病规范管理。,三、十二五期间慢病防控工作重点,今 年 任 务,今 年 任 务,国家基本公共卫生服务规范（2011年版）以下简称规范，既是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构提供基本公共卫生服务的参考依据，也是各级

4、卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据.,四、国家基本公共卫生服务规范详解,规范详解内容：,居民健康档案 基本概念 高血压、糖尿病的干预与管理,健康档案建立的背景 健康档案建立的原则 健康档案的特点及意义 建档对象、健康档案包括的内容 健康档案考核指标,（一）居 民 健 康 档 案,健康档案建立背景,健康档案-指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。,2009年4月7日公布的医药卫生体制改革近期重点

5、实施方案(2009-2011年)提出，将促进基本公共卫生服务逐步均等化，从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。到2011年，按照国家统一建立居民健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到30%，城市地区居民健康档案建档率达到50%；到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。,健康档案建立背景,逐步完善的原则； 资料收集前瞻性原则； 基本项目动态性原则； 客观性和准确性原则； 保密性原则。,健康档案建立的原则,健康

6、档案的特点及意义,居民健康档案是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。 居民健康档案是社区顺利开展各项卫生保健工作、满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。 通过社区健康档案，了解和掌握社区居民的健康状况、疾病构成、健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。 居民健康档案可以直接、快速、准确的为突发性、传染性、多发性病提供资料。因此社区卫生服务中心要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性地开展系统的社区卫生服务

7、。,建档对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 建档内容：个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录（转诊、会诊记录、 高血压、糖尿病患者随访记录表等）,建档对象和内容,* 国家标准：国家基本公共卫生服务项目考核暂行办法* 健康档案建档率40% * 健康档案合格率90% * 健康档案使用率20% * 市级标准：太原市卫生局 并卫发2010118号文件2011年居民健康档案建档率城市达到80%，农村50%，优先为重点人群建档.,健康档案考核指标,重 点 人 群： 0-6岁儿童 慢性病患者老年人 重性精神疾病患者等孕产妇 高风险人群-高风险人群是指社会上的一些具

8、有某种危险性高 的特征（多指疾病）的人群组合，而这种疾病不 仅包括生理上的，也包括心理上的。 慢病高风险人群：具有以下特征之一者：血压水平为130-139/85-89 mmHg现在吸烟者空腹血糖水平为6.1 FBG7.0 mmol/L血清总胆固醇水平为5.2 TC6.2 mmol/L男性腰围90 cm，女性腰围85 cm,（二）基 本 概 念,糖尿病高风险人群-指容易得糖尿病但血糖目前还正常的人群。包括：1、空腹血糖异常（空腹血糖在100-125 mg/dL之间）或葡萄糖耐量减低者（糖耐量餐后2小时血糖在140-200 mg/dL之间）；2、有糖尿病家族史者。3、体型肥胖者，尤其那些“大肚子细

9、腿”的人，不仅易患糖 尿病,而且常常同时合并高血压、血脂异常；4、已经患有高血压、血脂异常或早发冠心病者；,基 本 概 念,5、曾有过孕期血糖升高或生育巨大儿的（体重4Kg以上）女性; 6、出生时体重低或婴儿期体重比一般小孩轻的人；7、年龄45岁者，糖尿病发病率随着年龄而增长，自45岁后 明显上升，至 60岁达高峰;8、吸烟、体力活动少、生活压力大和精神持续紧张者；9、长期使用影响糖代谢药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。,基 本 概 念,正常高值血压（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg） 同时伴有下列一项及以上危险因素者 1、男性55岁，女性65岁2、超重或肥胖（体重指数BM

10、I24 kg/m2和/或腰围男性85cm， 女性80cm）3、高血压家族史（一、二级亲属）4、吸烟5、长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）6、长期膳食高盐（食盐量10克/日）7、缺乏体力活动8、血脂异常,基 本 概 念,高血压 高风险 人 群：,原则：面向三类人群：一般人群、高风险人群、患病人群关注三个环节：危险因素控制、早诊早治、规范化管理运用三个手段：健康促进、健康管理、疾病管理,（三）高血压、糖尿病的干 预 与 管 理, 一般人群: 促进全民健康生活方式行动，降低人群慢病危险因素水平，预防慢病的发生和发展。 高风险人群：早发现、早干预、早管理血压在130-139/85-89

11、mmHg之间，每半年测血压一次男性腰围90cm，女性腰围85cm，每季测体重及腰围一次空腹血糖水平为6.1 FBG7.0 mmol/L，每年测血糖一次血清总胆固醇水平为5.2 TC6.2 mmol/L，每年测一次患病人群：目前是高血压、糖尿病者，规范化管理,高血压、糖尿病的干 预 与 管 理,高血压患者健康管理服务规范,一、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。,高血压患者健康管理服务规范,二、服务内容 （一）高血压筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时测血压。 2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90m

12、mHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高风险人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中 心（站）每年要提供至少4次随访。1.测量血压并评估是否存在危急症状，高血压危症：如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或

13、哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）在2周内主动随访转诊情况2.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。3.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。4.了解患者服药情况。,5.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症 无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压 90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性

14、，必要时 增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,6.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改 进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,三、服务流程 (一)高血压筛查流程图,（二）高血压患者随访流程图,四、服务要求,（一）主动联系患者：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）医务人员应与患者主动联系，保证管理的连续性 （二）随访方式：门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。 （三）筛查和发

15、现：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地社卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测血压1次。 （四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,五、考核指标 （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区 内高血压患病总人数100。* 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（注：建议采用高血压患病率18.8%）。* 国家标准：国家基本

16、公共卫生服务项目考核暂行办法市级标准：太原市卫生局 并卫发2010118号文件 * 高血压患者健康管理率20%（国家标准） （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。* 高血压患者规范管理率60%（国家标准）* 高血压患者规范管理率35%（市级标准）,（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已 管理的高血压人数100。* 管理人群血压控制率50%（国家标准）* 管理人群血压控制率30%（市级标准） （四）对35岁以上人群试行门诊首诊测血压。* 35岁以上人群首诊测血压的比例90%。（市级标准）,一、服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的 健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次随访。,