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1、心血管急症的诊断和处理,前言,指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症。 发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命（头号杀手）,常见心血管急症,急性心力衰竭 高血压急症 急性冠脉综合征 心律失常 肺动脉栓塞 主动脉夹层,一、急性心力衰竭,1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15一20为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。 2、急性心衰预后很差，住院病死率为3，60 d病死率为9.6，3年和5年病死率分别高达30和60。 3、急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达30。,急性左心衰竭的常见病因,1慢性心衰急性加
2、重 2、急性心肌坏死和(或)损伤(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等,急性左心衰竭的常见病因,3急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者
3、。(很常见),急性左心衰竭的血流动力学障碍,1、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心源性休克。 2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。,急性左心衰竭的临床表现,1、基础心血管疾病的病史和表现 2、诱发困素 3、急性肺水肿 4、心源性休克,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,l、心电图 Q波 2、胸部x线检查 心影可以不大 3、超声心动图 EF可以正常 4、动脉血气分析 5、心肌坏死标志物 TnT等 有无心肌坏死 6、心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难,心衰标志物 BNP,B
4、 型脑钠肽（BNP ）和N末端B 型脑钠肽原（NT-proBNP） 急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭 心衰诊断和鉴别诊断：阴性预测值BNP100pg/mL或NT-proBNP 400pg/mL阳性预测值：BNP400pg/mL、NT-proBNP 1500pg/mL评估心衰预后：BNP持续走高，提示预后不良,急性左心衰竭严重程度分级,Killip法分级 Forrester法分级 临床程度分级,Killip法分级,12,Forrester法分级,13,临床程度分级,14,急性左心衰竭的诊断流程,15,急性心衰的治疗目标,1、控制基础病因和矫治引起心衰的诱因； 2、缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸
5、困难； 3、稳定血流动力学状态，维持收缩压90 mmHg； 4、降低死亡危险，改善近期和远期预后。,急性左心衰竭的一般处理,1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷； 2、吸氧； 3、饮食:少食多餐； 4、出入量管理:不宜太快，存在相对性血容量不足，出量入量5001000ml/d。,急性左心衰竭的药物治疗,1.利尿剂(I类，B级) 2.血管扩张剂 3.正性肌力药物,急性心力衰竭,利尿剂,急性心力衰竭,血管扩张剂此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。SBP1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；SBP在90
6、110mmHg之间的患者应谨慎使用；SBP90mmHg的患者则禁忌使用。,急性心力衰竭,血管扩张剂硝酸甘油 5-单硝酸盐 二硝酸异山梨醇酯 硝普纳 人脑利钠肽（rhBNP）：扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心输出量。促进钠外排，改善血流动力学,但可致低血压，不能改善预后。,急性心力衰竭,正性肌力药物此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌损伤。增加短期和长期的死亡率。,多
7、巴胺,多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂,米力农首剂为25g/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴 药物代谢：通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应：低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期 死亡率。,钙增敏剂,作用机制（1）在心脏直接与肌钙蛋白C相结合，提高其对钙离子的敏感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量； （2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATP敏感钾通道,扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。,左西孟旦,左西孟旦VS传统非洋地黄类药物,钙增敏剂,临床应用失代偿性急性心力衰竭 改善顿抑心肌的收
8、缩功能 心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用 使用方法负荷量3-12g/kg，10 分钟内缓慢静脉注射，然后以0.05-0.2g/kg/min 的速度滴注24 小时，滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。收缩压低于100mmHg 的患者直接静滴，不要静推，避免低血压。,正性肌力药物-指南推荐,急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：,(1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数值，必须综台评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现； (2)血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用； (3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治
9、疗；,急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：,(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕； (5)血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。,急性心衰处理流程,急性心力衰竭合并心律失常,有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常常见有频发室性早搏、持续和非持续性室速；非阵发性心动过速和房性心动过速伴AVB也可见到。 无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡
10、原因之一，因此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。,心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律(I类、C级)；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律(a类、C级)； 急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静脉注射(I类、B级)；如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射(1020min)胺碘酮150300 mg(I类、B级)，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。 急性心衰中房颤一般不选用受体阻滞剂减慢心率。,急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性早搏
11、很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量150 mg(10min)后静脉滴注1mgmin x6 h，继以0.5 mgmin18 h(I类、c级)。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。,伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB等可以植入临时心脏起搏器。,二、高血压急症,高血压急症：指血压明显升高（舒张压12013
12、0mmHg以上）同时合并伴靶器官损害（如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性肺水肿、子痫、中风、急性肾功能衰竭、致命性动脉出血或主动脉夹层），常需在1小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害，需要住院和进行静脉药物治疗。,定义强调：急性靶器官损害，需要立即降压治疗,高血压急症,1、高血压脑病,2、急进型/恶性高血压有心、脑、肾、眼底损害,3、严重高血压出现急性并发症,(1) 脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、急性粥样硬化血栓性脑梗塞 (2) 快速进行性肾功能衰竭 (3) 心脏疾病：急性左心衰竭、急性心肌梗死（AMI）、不稳定性心绞痛、急性主动脉夹层 (4) 子痫或妊娠期严重高血压 (5)
13、儿茶酚胺过高分泌状态：嗜铬细胞瘤危象、食物或药物（酪胺）与单胺氧化酶抑制剂相互作用、少数严重撤药综合征（如可乐定等撤药后） (6) 冠状动脉搭桥术后高血压 (7) 头部损伤,高血压急症,高血压次急症 仅有血压显著升高，但不伴靶器官功能损害，则定义为高血压亚急症。高血压亚急症通常不需要住院，但应立即联合使用口服抗高血压药物治疗。,高血压危象 指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因（紧张、疲劳、寒冷、突然停药）的作用下，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧升高，病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损而发生的危急情况 舒张压（DBP）都在120mmHg130mmHg以上；,高血压
14、急症,高血压危象 DBP高于140mmHg150mmHg和（或）SBP高于220mmHg时，无论有无症状亦应视为高血压危象； 除了血压升高的绝对水平和速度外，靶器官受累程度亦极为重要，在并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病时，即使血压仅中度增高，也应视为高血压危象。,高血压急症急诊抢救步骤,1、一般处理立即进入抢救室（或收ICU）卧床休息，避免过多搬动，室内保持安静，光线暗淡。 2、病情需要时吸氧，密切注意神志改变 3、监测生命体征立即开放静脉通道，必要时进行动脉内 测压，定时测量血压、心率和呼吸。 4、确评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快速利尿剂 5、迅速将血压降至安全
15、范围（160/100 mmHg左右），以缓解靶器官急性损害,高血压急症,高血压性脑病高血压性脑病 160180/100110mmHg。给药开始小时内将DBP降低2025，但不能50，降压防止脑出血。 脑梗塞 ：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非BP200/130 mmHg；24h内血压下降应25，DBP120mmHg。降压过快可使梗塞面积加大。如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗。,高血压急症,脑出血DBP130mmHg或SBP200mmHg时会加剧出血，应在612h内逐渐降压，降压幅度不大于25；血压不能低于140160/90110
16、mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位梗死。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿，颅内压升高时禁用一切血管扩张药； 蛛网膜下腔出血 ：SBP130160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成迟发的弥漫性脑血管致死性痉挛。,高血压急症,高血压性急性左心功能不全立即降压治疗，减轻心脏前后负荷，同时给予血管扩张剂，对体液量过多者合并使用利尿剂。凡能降压的药（包括对心肌有轻度抑制作用的地尔硫卓等）通过降压均可治疗心衰。,高血压急症药物治疗,必须控制性降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害 一般使平均动脉压降低20%25%或DBP降至100110 mmHg SBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足 最初2448小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，在1224小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静脉用药,
